虹膜睫狀體炎
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前葡萄膜炎（anterior uveitis）又名虹膜睫狀體炎（iridocyclitis），虹膜發(fā)生炎癥后常影響睫狀體，故臨床上單獨(dú)的虹膜炎或睫狀體為是很少見(jiàn)的。常同時(shí)發(fā)病。前葡萄膜炎又稱虹膜睫狀體炎，包括虹膜炎、睫狀體炎及虹膜睫狀體炎。因?yàn)楹缒ず徒逘铙w在解剖上互相連接，關(guān)系密切，且同為虹膜大環(huán)供血，因此虹膜和睫狀體往往同時(shí)發(fā)炎。 虹膜睫狀體炎是常見(jiàn)的致盲眼病之一，是最常見(jiàn)的一種葡萄膜炎。
目錄 |
臨床表現(xiàn)
自覺(jué)癥狀
虹膜睫狀體的三叉神經(jīng)末梢受到毒性刺激，睫狀肌的收縮和腫脹組織的壓迫產(chǎn)生的疼痛，可反射到眉弓及頰部，睫狀體部有明顯的壓痛，夜間疼痛加劇。急性期常伴有角膜炎癥反應(yīng)而有羞明、流淚視力可突然下降，此因角膜內(nèi)水腫，角膜后沉著物以及炎性滲出影響光線的進(jìn)入，睫狀體受炎癥刺激發(fā)生反射痙攣而造成假性近視。晚期可合并黃斑水腫及視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎?！ ?/p>
體征
1.睫狀充血：有明顯的睫狀充血，嚴(yán)重病例還可形成混合性充血和結(jié)膜水腫。
2.角膜后沉著物（kerato-precipitates,KP）：房水腫炎性細(xì)胞及色素由于角膜后面和虹膜表面的溫差，隨著前房房水對(duì)流的離心力和重力影響粘著炎癥后粗糙的角膜內(nèi)皮上，即角膜后沉著物。沉著物多沉積在角膜中心偏下部呈三角形分布，尖端朝瞳孔區(qū)，大顆粒在下，小顆粒在上。
根據(jù)炎癥的性質(zhì)，滲出物的輕重、時(shí)間的長(zhǎng)短，大小形態(tài)、數(shù)量不同而表現(xiàn)各異。大的灰白色羊脂樣KP是慢性炎癥的特點(diǎn)；細(xì)小灰色塵埃狀KP多見(jiàn)于急性或過(guò)敏性肉芽腫性疾患。個(gè)別正常人亦可見(jiàn)到白色KP，而無(wú)虹膜炎的表現(xiàn)，為生理性KP，故應(yīng)結(jié)合臨床其他體征進(jìn)行鑒別確診。
3.房水混濁：由于炎癥使房水中蛋白含量增加，房水變混，在裂隙燈下房水中呈淡恢色反射性反光帶，名為Tyndall征。表示為活性炎癥體征。重者可出現(xiàn)纖維素性及膿性滲出物，因重力關(guān)系沉積在前房下部顯示一液平面即為前房積膿（hypopion）。如果血管破裂，紅細(xì)胞外溢，即產(chǎn)生前房積血（hyphema）。
前房水內(nèi)滲出物是虹膜睫狀體炎的重要體征，但需在裂隙燈顯微鏡下熟練的眼科醫(yī)師方可辨認(rèn)。有三種表現(xiàn)，一般同時(shí)出現(xiàn)，但不盡然。
(1)房水內(nèi)浮游物：炎癥時(shí)，房?jī)?nèi)水有游動(dòng)的微細(xì)顆粒，為滲出的炎癥細(xì)胞。
(2)房水閃光陽(yáng)性：房水閃光即丁道爾氏現(xiàn)象。正常情況下，丁道爾氏現(xiàn)象陰性。由于炎癥，房水內(nèi)蛋白質(zhì)及細(xì)胞數(shù)增加，當(dāng)將裂隙燈點(diǎn)狀光源照射到角膜上時(shí)，房水中即出現(xiàn)一道光束，將角膜和晶體連成一條光帶，正有如飛塵滿空間的房間射進(jìn)一道光束之所見(jiàn)。
(3)角膜后壁沉著物：簡(jiǎn)稱KP，由淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞組成，小點(diǎn)狀，新鮮炎癥時(shí)呈色灰白，隨著炎癥的消退而色變深。無(wú)數(shù)個(gè)小點(diǎn)在角膜后壁排列成三角形狀，三角形之基底朝下。
4.虹膜紋理不清：虹膜炎時(shí)，虹膜血管擴(kuò)張隨之水腫浸潤(rùn)，色澤變暗，虹膜表面紋理不清，在肉芽腫性虹膜睫狀體炎時(shí)，可望見(jiàn)虹膜結(jié)節(jié)，有深層和淺層兩種。深層者位于瞳孔緣呈半透明小灰色團(tuán)者稱koeppew結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于亞急性或慢性炎癥早期，數(shù)目多少不一，可在數(shù)天內(nèi)消失。淺層結(jié)節(jié)多在虹膜卷縮輪的附近，故為Busacca結(jié)節(jié)。此結(jié)節(jié)可很快消失，偶爾可形成老化和新生血管。炎癥反復(fù)發(fā)作時(shí)，虹膜發(fā)生萎縮，其表面形成機(jī)化膜和新生血管，是為虹膜修復(fù)狀態(tài)。
5.瞳孔縮小：在虹膜炎癥早期，由于虹膜充血水腫，細(xì)胞浸潤(rùn)，以及滲出物毒素刺激瞳孔括約肌及開(kāi)大肌同時(shí)收縮，而表現(xiàn)出瞳孔縮小，無(wú)對(duì)光反射或劉光反應(yīng)不敏感。如后粘連廣泛成一周，則稱為瞳孔閉鎖，因房水不能從后房流人前房，可發(fā)生繼發(fā)性青光眼。大量炎癥滲出物覆蓋在瞳孔區(qū)，機(jī)化后稱為瞳孔膜閉。
6.玻璃體混濁：睫狀體和玻璃體相鄰，虹膜睫狀全炎的細(xì)小塵埃及絮狀滲出物可以侵入晶體后腔及玻璃體前部，使其混濁.
7．睫狀壓痛，指睫狀體部位的壓痛。檢查時(shí)囑患者下視，壓者以手指于上瞼觸壓眼球，有疼痛時(shí)為睫狀壓痛陽(yáng)性，為睫狀體部炎癥的表現(xiàn)。
此外本病應(yīng)與急性充血性青光眼、急性結(jié)膜炎(特別是流行季節(jié)易忽略)鑒別(見(jiàn)青光眼)?！ ?/p>
治療措施
治療原則
1.散瞳：一旦診斷明確，立即進(jìn)行散瞳，使瞳孔擴(kuò)大，這是治療的首要關(guān)鍵性措施。若一拖延，必然造成難以挽回的后果。
散瞳藥主要用阿托品類藥物，即1%阿托品眼藥水，每日～6次，待瞳孔擴(kuò)大，炎癥稍解后，每日～2次，以保持?jǐn)U大瞳孔至炎癥消退后半月至1月。以資鞏固。
阿托品的作用主要是睫狀機(jī)松弛減輕對(duì)動(dòng)脈的壓力，以增強(qiáng)色素膜的血液循環(huán)，減低毛細(xì)血管的滲透性，使?jié)B出減少，起到消炎作用，促使炎癥吸收。此外，散大瞳孔，防止虹膜后粘連或使已形成的消除、解除或減輕瞳孔括約肌和睫狀肌的痙攣。使眼很好休息，達(dá)到止痛目的。
滴用阿托品時(shí)，必須壓迫淚囊部，以免淚囊和鼻腔膜吸收后中毒，特別對(duì)小兒使用要慎重，對(duì)老年人尤其是前房狹窄伴有青光眼素質(zhì)者也要慎之又慎。
如阿托品不能擴(kuò)大瞳孔時(shí)，可加用1%可卡因和0.1%腎上腺等量混合液0.3ml，在粘連附近的結(jié)膜下注射，即所謂強(qiáng)力擴(kuò)瞳。
2.皮質(zhì)激素的應(yīng)用：使用皮質(zhì)類固醇可以減輕和控制炎癥，起到抗炎抗過(guò)敏作用，降低毛細(xì)血管通透性，減少組織水腫和滲出，減輕纖維組織增生和膠原沉積。抑制過(guò)敏反應(yīng)。在用藥2周以上者不要突然停藥。酌情減量?！ ?/p>
給藥方法
有口服藥，滴眼劑或結(jié)膜下注射等方式：口服藥開(kāi)始時(shí)要給足量，以便迅速控制炎癥，最后用最小最維持到炎癥活動(dòng)完全消退為主。
前葡萄膜炎局部滴用0.5%的松或0.05%地塞米松，每日～5次，或每小時(shí)點(diǎn)一次，恢復(fù)期減少。有時(shí)亦可球結(jié)膜下注射即可。
對(duì)全葡萄膜炎或脈絡(luò)膜炎患者，可用0.025%地塞米松0.3ml與結(jié)膜下或眼球筋膜下注射，或結(jié)合全身給藥，病重者氫化可的松200～250mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注每日一次，這樣足量可以到達(dá)眼內(nèi)組織。
3.非激素性消炎劑：水楊酸鈉保泰松及消炎痛有鎮(zhèn)痛及消炎作用。主要抑制葡萄膜炎時(shí)前房中前列腺素的增高，以達(dá)到抗炎或降壓的作用，常用的阿斯匹林0.5g，每日3次，消炎痛25mg，每日三次。
4.抗生素：若系化膿性前葡萄膜炎可局部或全身應(yīng)用廣譜抗生素。
5.免疫治療：對(duì)嚴(yán)重的葡萄膜炎和交感性眼炎，使用激素?zé)o效時(shí)可考慮使用免疫抑制劑或免疫增強(qiáng)劑。以調(diào)整異常的免疫功能，常用的免疫抑制劑有：
⑴環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）：可以單獨(dú)使用或配合類固醇治療，常用口服量50～100mg，每日二次分服，連服2周為一療程。靜脈注射將100～200mg溶于20ml的生理鹵水中，每日或隔日一次。應(yīng)檢查血象，防止副作用發(fā)作。
⑵乙雙嗎啉（AT-1727），每次g，每日三次，連服2～3周，停藥1周，再用1～2個(gè)療程。
⑶痛可寧（chlocambucil,Leukeuan，苯丁酸氨芥）：一般開(kāi)始每日mg，加重每日～10mg，最大劑量每日不能超過(guò)20mg。
常用的免疫增強(qiáng)劑有左旋咪唑，用于免疫功能低下者。
6.熱敷或短波療法：擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)炎癥吸收。
7.對(duì)癥治療
⑴對(duì)繼發(fā)青光眼者可口服醋氨酰胺使眼壓下降。
⑵對(duì)虹膜膨隆者可行虹膜穿刺或虹膜切除。
⑶對(duì)虹膜周邊粘連引起繼發(fā)青光眼者可行虹膜周邊切除。
⑷對(duì)并發(fā)白內(nèi)障者可在炎癥控制下行白內(nèi)障摘除術(shù)?！ ?/p>
并發(fā)癥
1.角膜混濁：后彈力層皺褶和角膜上皮水泡樣角膜炎病變，晚期發(fā)生角膜帶狀皰前。
2虹膜后粘連：虹膜炎時(shí)，由于纖維素性滲出，使虹膜的瞳孔緣與晶體前囊之間產(chǎn)生粘連。早期粘連可用擴(kuò)瞳劑拉開(kāi)。如果滲出物已機(jī)化，粘連牢固，用擴(kuò)瞳劑不易拉開(kāi)，或拉開(kāi)部分粘連瞳孔呈花瓣?duì)钸吘壊徽?/p>
3.瞳孔閉鎖（seclusion of the pupil）虹膜后粘連全部纖維化后永遠(yuǎn)拉不開(kāi)，且瞳孔一周的虹膜，后面與晶體前表面完全粘連，前后房水循環(huán)中斷。
4.虹膜周邊前粘連（peripheral anterior synechia of iris）或房角粘連（goniosynechia）。由于后房壓增加或滲出物蓄積使周邊虹膜或虹膜根部與角膜后面粘連。
5.瞳也膜閉（occlusion of pupil）：瞳孔區(qū)內(nèi)沉積大量滲出物形成薄膜覆蓋在晶體前表面。
6.虹膜膨?。╥ris bombe）：由于房水不能從后房向前流通，受阻在后房，使后房壓力增加，房水蓄積使虹膜向前推移而呈膨隆狀態(tài)。
7.并發(fā)白內(nèi)障：虹膜炎癥時(shí)，房水性質(zhì)改變，房水中的炎癥毒改變了晶體外在環(huán)境，從而也變了晶體正常的生理代謝，導(dǎo)致晶體前后皮質(zhì)都混濁，并很快形成完全性白內(nèi)障。
8.繼發(fā)性青光眼：由于房角粘連，瞳孔閉鎖，加上急性炎癥期血管擴(kuò)張、血漿漏出，前房水粘稠度增高導(dǎo)致眼壓升高，繼發(fā)青光眼。
9.眼底病變：病變后期或嚴(yán)重病例可并發(fā)有黃斑水腫或囊樣變性，或伴有視盤血管炎。
10.眼球萎縮：睫狀體附近滲出性機(jī)化組織形成纖維膜牽引視網(wǎng)膜脫離，破壞睫狀體使房水分泌減少，眼壓減低。加上睫狀體本身反復(fù)發(fā)炎變成壞死組織，導(dǎo)致眼球縮小而萎縮。
診斷要點(diǎn)
現(xiàn)象判斷
二、視力下降伴眼痛畏光流淚。
三、睫狀或混合性充血、睫狀區(qū)可有壓痛。
四、角膜后灰白色或棕灰色沉著物，下方為多。
五、前房混濁，絮狀滲出或前房積膿。
六、虹膜紋理不清，可有結(jié)節(jié)或萎縮紋，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，瞳孔緣后粘連，或虹膜周邊前粘連。
七、可引起角膜水腫，并發(fā)性白內(nèi)障和玻璃體混濁。
八、急性炎癥時(shí)與急性閉角性青光眼，急性結(jié)膜炎鑒別。
疑像診斷
如發(fā)現(xiàn)睫狀充血、瞳孔縮小<排除藥物所致)、睫狀壓痛，應(yīng)高度懷疑本病。如能用裂隙燈顯微鏡觀察到前房水內(nèi)的滲出現(xiàn)象，即可確診?！ ?/p>
治療要點(diǎn)
一、病因治療
二、散瞳阿托品，混合散瞳劑滴眼或結(jié)膜下注射。最重要常用1%阿托品眼藥水
三、皮質(zhì)類固醇局部使用為主，滴眼或結(jié)膜下注射，酌情全身使用。常用地塞米松眼藥水
四、抗前列腺素藥：常用消炎痛
五、抗生素有病灶感染者全身使用。
六、中藥治療。
七、理療。
八、減少光線刺激，可戴有色眼鏡?！ ?/p>
治療措施
西醫(yī)藥治療
(1)散瞳：對(duì)于抑制炎癥、減少滲出和防止后粘連都極為有利。常用藥為阿托品液或膏，如用阿托品液，應(yīng)注意壓迫淚囊，以防中毒(因用1％—2％阿托晶液濃度較高)。
(2)皮質(zhì)類固醇
①輕者可只滴可的松或地塞米松眼藥水，每日滴4-8次。
②較重者可配合球結(jié)膜下注射地塞米松，每次．5-3mg，每日或隔日1次。
③嚴(yán)重者還應(yīng)配合全身用藥，靜脈或口服激素。如強(qiáng)的松每日可用30—60mg，早8點(diǎn)頓服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。
(3)濕熱敷，每日—3次，每次-30分鐘?！ ?/p>
中醫(yī)藥治療
本病中醫(yī)稱為瞳神剿、癥，辨癥治療效果較好，可采用中西醫(yī)結(jié)合。
(1)肝經(jīng)風(fēng)熱：眼痛、頭痛、畏光流淚，抱輪紅赤，睫狀壓痛，角膜后壁沉著物，房水混濁，或口干，舌紅苔薄，脈弦數(shù)。
方藥：見(jiàn)匐行性角膜炎?；佳鄢嗤瓷酰x加生地、丹皮、丹參、茺蔚子。
(2)肝膽火熾：瞳神甚小，珠痛拒按，痛連眉梭，房水混濁，兼口苦咽干；煩躁易怒，舌虹苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清瀉肝膽。
(3)風(fēng)濕夾熱：眼部癥狀加頭重胸悶，肢節(jié)酸痛，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。
治法：祛風(fēng)除濕清熱。
方藥：防風(fēng)、蔓荊子、前胡、羌活、白芷、防已、黃連各10克，黃柏、知母、黃芩、梔于各12克，生地15克，寒水石45克，生甘草6克。
(4)虛火上炎：病之后期巳成慢性，紅赤較輕或不紅而時(shí)痛，瞳神干缺，眼內(nèi)干澀不舒，兼見(jiàn)虛煩不眠，手足心熱，舌燥咽干，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。
方藥：知母、黃柏、山萸肉、澤瀉、山藥、茯苓各12克，熟地20克，丹皮10克，丹參20克，決明子15克。
預(yù)防與調(diào)養(yǎng)
1．嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥治療。
2．心情舒暢．防止急躁，充分睡眠有利疾病痊愈。
3．飲食宜清淡、富含維生素食品?！ ?/p>
療效評(píng)價(jià)
1.治愈：眼痛消除，睫狀充血消失，房水Tydakk氏現(xiàn)象陰性，視力提高；
2.好轉(zhuǎn)：眼痛消除，睫狀充血消失，房水混濁減輕，角膜后沈著物減少；
3.未愈：癥狀體征未改善，出現(xiàn)并發(fā)癥。
專家提示
本病早期有些病人只是表現(xiàn)為眼紅，無(wú)明顯眼痛及視力下降，因此，往往會(huì)不加重視，不及時(shí)去醫(yī)院診治，或者自己去藥店購(gòu)買眼藥水點(diǎn)眼；也有一些人去一些專科設(shè)備條件較差的醫(yī)療單位診治，因?yàn)闆](méi)有必要的眼科設(shè)備如裂隙燈等檢查設(shè)備，使得病人的輕微的前房混濁或角膜后沈著物等改變不能發(fā)現(xiàn)，容易誤診為“紅眼病”，因?yàn)槲茨艿玫郊皶r(shí)的散瞳等治療而發(fā)生青光眼等并發(fā)癥的情況在臨床上并非罕見(jiàn)。
當(dāng)然，有些病人即使去到較大的醫(yī)療單位就診，因?yàn)槲唇o以仔細(xì)檢查或未作裂隙燈檢查而誤診為“紅眼病”也時(shí)有發(fā)生。因此，對(duì)于“紅眼”不要只是考慮到“紅眼病”。 本病的治療最重要的一點(diǎn)就是散瞳治療，但是在點(diǎn)阿托品散瞳時(shí)，尤其對(duì)于兒童，一定要注意壓迫淚囊區(qū)，以免因藥物吸收而引起中毒。另外，本病“治愈”后，有些病人可以出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，要注意避免一些誘因如“感冒，扁桃體炎，風(fēng)濕病”等，平時(shí)起居要有規(guī)律，避免過(guò)度勞累及精神緊張，一旦出現(xiàn)眼紅痛要及時(shí)就診和治療。
如何治療
1．散瞳：散瞳為治療虹膜睫狀體炎的首要措施，對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。
2．皮質(zhì)類固醇：具有較強(qiáng)的抗炎作用，輕癥者多局部用藥。注意胃腸道刺激等副作用。
4．免疫抑制劑：重癥或炎癥向后部葡萄膜蔓延時(shí)，用環(huán)磷酰胺能較強(qiáng)的抑制抗體產(chǎn)生。轉(zhuǎn)移因子、干擾素、左旋咪唑、環(huán)胞霉素A亦較常用。
5．抗生素：常用0.25%氯霉素、0.4%慶大霉素、復(fù)方新霉素點(diǎn)眼，每日-6次，針對(duì)致病菌選藥，亦可口服或肌注。
6．理療：熱敷，每日二次；1%狄?jiàn)W寧點(diǎn)眼，超短波考地松離子導(dǎo)入均可改善局部血運(yùn)，減輕疼痛。
7．遮光：戴有色眼鏡，避免強(qiáng)光刺激瞳孔，減少疼痛。
8．選擇性使用安妥碘、碘化鉀、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶，可能促進(jìn)炎癥吸收。
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