絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松
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絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，POP)是一種與衰老有關(guān)的常見病，主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，由于雌激素缺乏導(dǎo)致骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，使骨脆性增多易于骨折，以及由骨折引起的疼痛、骨骼變形、出現(xiàn)合并癥，乃至死亡等問題，嚴(yán)重地影響老年人的身體健康及生活質(zhì)量，甚至縮短壽命，增加國(guó)家及家庭財(cái)力與人力負(fù)擔(dān)。與絕經(jīng)相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥已是不可忽視的重要保健課題。1993年WHO對(duì)骨質(zhì)疏松癥定義為是全身性的骨量減少，伴隨骨的微結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致骨脆性增加，因而骨折危險(xiǎn)性增加的一種疾病。2001年國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院共識(shí)會(huì)議提出，骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度受損為特征的骨骼疾病，導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增加。骨強(qiáng)度集中反映骨密度與骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥的病理特點(diǎn)是骨礦含量和骨基質(zhì)成分等比例地減少，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少、變細(xì)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥時(shí)骨小梁斷裂。
目錄 |
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的病因
(一)發(fā)病原因
按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。
Ⅰ型骨質(zhì)疏松又稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，主要原因是雌激素缺乏，發(fā)生于女性患者，年齡在50～70歲，表現(xiàn)出骨量迅速流失，骨松質(zhì)丟失更明顯，骨折多發(fā)生在以骨松質(zhì)為主的椎體，股骨上端及橈骨遠(yuǎn)端。
Ⅱ型骨質(zhì)疏松又稱老年性骨質(zhì)疏松。與Ⅰ型比較，男性患者增加，但男女之比仍為1∶2，發(fā)病年齡多在70歲以上，表現(xiàn)為骨量緩慢丟失，骨松質(zhì)與骨密質(zhì)丟失速度大致相同，骨折好發(fā)部位除與Ⅰ型相同外，髖部骨折的發(fā)生率有所增加。
1983年，Riggs對(duì)Ⅰ、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行比較(表1)。
繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是由其他病因引起的。如慢性疾病：慢性腎功能衰竭、胃切除、腸改道、鈣吸收不良綜合征、多發(fā)性骨髓瘤等;內(nèi)分泌疾病：高泌乳素血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。醫(yī)源性因素：長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥、含鋁抗酸劑、服用過量甲狀腺素或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、促性腺激素釋放激素(GnRH)激動(dòng)劑等。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是多因素性疾病，遺傳、生活方式、營(yíng)養(yǎng)等均與發(fā)病有關(guān)。具有以下高危因素者易患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥：白人及亞洲婦女、骨質(zhì)疏松癥家族史、或具有影響骨量的特殊基因的婦女、鈣攝入不足、缺乏體力活動(dòng)、大量吸煙及飲酒、早絕經(jīng)或絕經(jīng)前行雙側(cè)卵巢切除術(shù)者。是否發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，取決于其骨峰值及其骨丟失的速度，骨峰值高及(或)骨丟失慢者，不易發(fā)生，骨峰值低及(或)骨丟失快者容易發(fā)生。
1.骨峰值 骨峰值指?jìng)€(gè)人一生中的最高骨量，一般在25～35歲時(shí)達(dá)到。影響骨峰值的因素很多，其中遺傳因素最為重要，營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣等也有一些影響。
(1)遺傳因素：決定骨峰值的70%～80%。例如黑人BMD高于白人及亞洲人，其骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率低，骨質(zhì)疏松有家族傾向、單卵雙胎的BMD差異較雙卵雙胎者小、男性的骨峰值高于女性、在有些國(guó)家，維生素D受體基因、雌激素受體基因、或膠原基因的多態(tài)性與BMD有關(guān)等，均證明骨峰值受遺傳因素影響。
(2)營(yíng)養(yǎng)：青春期內(nèi)鈣攝入量高者，骨峰值較高，對(duì)成熟骨BMC的影響可達(dá)6%。世界衛(wèi)生組織推薦，青春期內(nèi)元素鈣攝入量應(yīng)為每天1000mg。
(3)生活習(xí)慣：運(yùn)動(dòng)可增加BMD，如果堅(jiān)持每天鍛煉，其體力活動(dòng)量高于平均量1SD時(shí)，其骨量較活動(dòng)量低于平均量1SD者高7%～10%。但運(yùn)動(dòng)過度引起性腺功能低下而發(fā)生閉經(jīng)時(shí)，骨量反而降低。骨峰值形成前大量吸煙、嗜酒者骨峰值低。
(4)原發(fā)性性腺功能不足及青春期發(fā)育延遲者，骨峰值低。
2.骨丟失率 婦女的骨丟失與增齡及絕經(jīng)有關(guān)。
(1)與年齡相關(guān)的骨丟失：脊椎骨丟失一般自40～50歲開始，丟失率為每年～1.2%。四肢骨的丟失大約晚10年，即自50～60歲開始，丟失率為每年～0.6%，均呈線性，其發(fā)生機(jī)制不清楚，可能與骨形成減少有關(guān)。這種骨丟失的后果是骨小梁變細(xì)，不發(fā)生骨小梁的穿孔性變化。
(2)與絕經(jīng)相關(guān)的骨丟失：不論年齡，婦女一旦絕經(jīng)，體內(nèi)的雌激素即急劇下降，骨丟失呈對(duì)數(shù)增加，骨小梁變細(xì)、變薄、乃至斷裂(穿孔)。雙側(cè)卵巢切除術(shù)后，卵巢來源的性激素全部消失，骨丟失速度更快，此時(shí)脊椎骨丟失是四肢骨的兩倍，丟失率高達(dá)每年～5%，持續(xù)5～10年后，骨丟失速度才減慢。四肢骨的骨丟失慢，丟失的持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)。
動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察證實(shí)，去卵巢動(dòng)物或絕經(jīng)后婦女補(bǔ)充雌激素后，骨轉(zhuǎn)換率降低，可以有效地防止骨丟失，由此也證明，雌激素不足是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要發(fā)病原因。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常骨骼通過骨重建使骨質(zhì)不斷地得到更新。破骨細(xì)胞的溶骨作用在骨表面下挖空形成骨陷窩，隨后由一群成骨細(xì)胞向骨陷窩移行，合成和分泌膠原以及與骨形成有關(guān)的多肽蛋白。鈣離子沉積后形成骨基質(zhì)，骨陷窩由新形成的骨基質(zhì)得到修補(bǔ)，完成一個(gè)骨重建單位，周期大約為3～4個(gè)月。骨轉(zhuǎn)換率是指舊骨吸收和新骨形成過程的速率，絕經(jīng)后雌激素降低，骨轉(zhuǎn)換增加，骨丟失增加，呈現(xiàn)高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松。雌激素對(duì)骨質(zhì)疏松發(fā)病的影響，主要是通過以下途經(jīng)實(shí)現(xiàn)。
1.對(duì)鈣調(diào)節(jié)激素的作用 雌激素可以增強(qiáng)肝25-羥化酶、腎1α-羥化酶活性，提高1，25-雙羥維生素D水平，促進(jìn)腸鈣吸收，并使鈣鹽和磷鹽在骨質(zhì)中沉積，促進(jìn)骨基質(zhì)合成。雌激素還有拮抗甲狀旁腺素的作用，與甲狀旁腺素共同維持血中鈣磷平衡。甲狀旁腺素是刺激骨溶解的激素，當(dāng)雌激素減少，對(duì)甲狀旁腺素拮抗作用減弱，可以加速骨質(zhì)消融而逐漸發(fā)展為骨質(zhì)疏松。降鈣素具有抑制破骨細(xì)胞活性，雌激素可促進(jìn)降鈣素分泌。
2.通過細(xì)胞因子的作用參與骨形成與吸收過程 自從1988年Komm證明成骨細(xì)胞中有雌激素受體存在之后，Ernst發(fā)現(xiàn)外源性雌激素可促進(jìn)大鼠成骨細(xì)胞產(chǎn)生IGF-I。由于IGF-I的產(chǎn)生增強(qiáng)，使雌激素受體過度表達(dá)。還發(fā)現(xiàn)雌激素能促進(jìn)成骨細(xì)胞中TGF-β的產(chǎn)生，表明這些生長(zhǎng)因子對(duì)骨形成有促進(jìn)作用，雌激素通過這些生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，促進(jìn)骨形成。
實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)雌激素缺乏，骨髓單核細(xì)胞分泌IL-1和間質(zhì)細(xì)胞分泌IL-6都增多。Pacifici等還發(fā)現(xiàn)在培養(yǎng)的末梢血單核細(xì)胞中能產(chǎn)生TNF-α和GM-CSF;切除卵巢的患者體內(nèi)TNF-α和GM-CSF水平升高，接受雌激素治療的患者TNF-α和GM-CSF恢復(fù)到正常水平。以上細(xì)胞因子對(duì)骨吸收過程有促進(jìn)作用，雌激素通過抑制上述細(xì)胞因子的產(chǎn)生而抑制骨吸收(圖1，2)。
3.雌激素對(duì)骨細(xì)胞的直接作用 自從1988年komm在成骨細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)了雌激素受體(ER)，1990年P(guān)enlser又在破骨細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)了雌激素受體，更加明確了雌激素與骨細(xì)胞的直接作用關(guān)系。雌激素可與成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞上的雌激素受體結(jié)合，直接抑制破骨細(xì)胞的溶酶體酶活性，降低其在骨切片上產(chǎn)生陷窩的能力。1996年Shevde在去勢(shì)大鼠模型上證明雌激素可通過受體結(jié)合途徑，直接抑制破骨細(xì)胞前體形成細(xì)胞(骨髓造血干細(xì)胞)的募集、分化，從而抑制破骨細(xì)胞活性，且利用細(xì)胞形態(tài)學(xué)方法證明，雌激素的這種作用是通過影響細(xì)胞周期誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡來實(shí)現(xiàn)的。1997年kameda應(yīng)用高度純化的哺乳動(dòng)物成熟的破骨細(xì)胞，也得出了相似的結(jié)論。Ernst證實(shí)雌激素增強(qiáng)了大鼠原始顱骨細(xì)胞的繁殖及細(xì)胞內(nèi)膠原、IGF-I mRNA的表達(dá)。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的癥狀
骨質(zhì)疏松癥是一種隱匿發(fā)生的疾病，在沒有發(fā)生骨折之前，往往沒有任何癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)駝背、身材變矮、或骨痛時(shí)，常常已經(jīng)發(fā)生了骨折。因此，不能用臨床癥狀進(jìn)行診斷，疼痛的嚴(yán)重程度可用于判斷治療效果。
1.骨痛 骨質(zhì)疏松的骨痛，通常是因小梁骨發(fā)生微骨折，當(dāng)體位變動(dòng)時(shí)肌肉及韌帶牽拉引起，故可發(fā)生起坐痛、前屈后伸痛、行走痛、翻身痛及臥位痛等。通常用四級(jí)評(píng)分法反應(yīng)疼痛程度，0分為無痛，1分為有時(shí)疼痛，2分為經(jīng)常疼痛，但能忍受，3分為疼痛難忍，并影響工作及生活。
2.駝背或身材變矮 當(dāng)脊椎發(fā)生壓縮性骨折時(shí)出現(xiàn)。
3.局部壓痛或叩擊痛 其特點(diǎn)是不伴隨局部紅腫及發(fā)熱。
根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查可以在骨質(zhì)疏松早期即做出診斷。
骨礦含量是診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)1994年WHO重新制訂了以骨密度作為骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.正常骨量 BMD或BMC較年輕成年人平均值低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)。
2.骨量減少 BMD或BMC較年輕成年人平均值低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。
3.骨質(zhì)疏松癥 BMD或BMC較年輕成年人平均低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或以上。
4.嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥(確定的骨質(zhì)疏松癥) 符合上述的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)伴有一處或多處脆性骨折。
我國(guó)專家認(rèn)為以骨量丟失平均值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差不利于骨質(zhì)疏松癥的早期診斷和治療，以丟失2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為診斷標(biāo)準(zhǔn)更適合我國(guó)國(guó)情。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的診斷
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的檢查化驗(yàn)
1.骨吸收生化指標(biāo)：
(1)尿Ca/Cr：骨吸收時(shí)骨鈣進(jìn)入血循環(huán)，引起血鈣升高，爾后尿鈣升高，故尿鈣可以反映骨吸收狀況。飲食中的鈣含量、腸鈣吸收及腎功能情況等影響血及尿鈣水平，故特異性不強(qiáng)。空腹12h后的尿鈣可避免食物的影響，主要反應(yīng)骨吸收狀況，為避免前日飲食的影響，空腹12h后的第一次尿棄去，留取空腹的第二次尿測(cè)定。
(2)尿HOP/Cr：尿HOP的50%為骨膠原的代謝產(chǎn)物，骨吸收增加時(shí)，比值升高。為避免飲食的影響，除需留取空腹的第二次尿之外，應(yīng)在留尿標(biāo)本的前3天禁食含膠原多的食物。
(3)Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)物及末端肽：是骨、軟骨及其他結(jié)締組織中膠原的代謝產(chǎn)物，骨吸收增加時(shí)，血或尿中的含量增多，因?yàn)?a href="/w/%E9%AA%A8%E7%BB%84%E7%BB%87" title="骨組織">骨組織的轉(zhuǎn)化率遠(yuǎn)高于軟骨及結(jié)締組織，故主要反應(yīng)骨的吸收狀況，其水平不受飲食影響，較尿Ca/Cr及尿HOP/Cr反映骨吸收的特異性強(qiáng)。目前多測(cè)定尿Pyr/Cr、DPYr/Cr;血的Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽(NTx)或c-端多肽(CTx)。NTx是破骨細(xì)胞降解膠原的直接產(chǎn)物，而CTx的結(jié)構(gòu)為所有組織中的Ⅰ型膠原所共有，故其特異性較NTx差。
(4)血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)：TRAP由破骨細(xì)胞合成并直接分泌入血，因而反映破骨細(xì)胞的狀況，骨吸收增加時(shí)，血TRAP升高。
2.骨形成生化指標(biāo)：
(1)血清堿性磷酸酶(ALP)及骨堿性磷酸酶(bAIP)AIP由肝及成骨細(xì)胞產(chǎn)生，小腸來源者占25%，空腹時(shí)比例減少，腎來源者很少，可以不計(jì)，故在肝功能正常時(shí)，它反映成骨細(xì)胞的活性。bALP只來源于成骨細(xì)胞，故特異性強(qiáng)。
(2)血清骨鈣素(BGP)：BGP是骨組織中最豐富的非膠原蛋白，由成骨細(xì)產(chǎn)生，成熟的BGP分子分泌到細(xì)胞外，其中大部分進(jìn)入細(xì)胞外骨基質(zhì)，小部分進(jìn)入血循環(huán)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女血中的BGP可能升高、降低或正常，取決于其骨形成速率。骨形成刺激劑治療后BGP水平升高，而使用骨吸收抑制劑后，BGP水平降低。腎功能不良者，血BGP升高(BGF由腎濾過及降解)。
(3)血清I型膠原前肽：I型膠原由成骨細(xì)胞合成，其氨基端(N-端，PINP)和羧基端(C-端，PICP)延長(zhǎng)肽被特異酶切下后，可以測(cè)定，反映膠原的合成狀況。然而皮膚、牙齒、心血管等能合成I型膠原的組織也可產(chǎn)生。
1.骨礦含量(BMD)測(cè)定：目前是診斷骨質(zhì)疏松的主要依據(jù)，因?yàn)楣敲芏仍诤艽蟪潭壬峡梢灶A(yù)測(cè)骨折的危險(xiǎn)性，WHO于1994年修訂骨量測(cè)定值的診斷標(biāo)準(zhǔn)為BMD或BMD較正常成年人平均值低2.5s以上，稱為T-分(T-Score)，其計(jì)算方法為(測(cè)定的BMD-正常成年人平均BMD)÷標(biāo)準(zhǔn)差。但骨折的發(fā)生不僅僅取決于BMD，而是與骨強(qiáng)度有關(guān)，骨強(qiáng)度由BMD與骨質(zhì)量組成，因此，診斷方法還有待完善。
(1)BMD的測(cè)定方法：
①X線照片：是最早應(yīng)用的定性或半定量的骨量測(cè)定法。所謂定性，是用肉眼觀察骨組織與其旁的軟組織之間的密度差，差別大者骨密度高，差別小者骨密度低，無差異者骨密度最低。此外，骨紋粗而密集者骨密度高，骨紋細(xì)而稀疏者骨密度低;骨皮質(zhì)厚者骨密度高，反之則低。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥時(shí)，骨紋細(xì)少且伴隨皮質(zhì)骨呈線狀。1955年Lachman提出BMD丟失30%～50%才能在X線照片上發(fā)現(xiàn)，故不能用于早期診斷。后來出現(xiàn)了半定量的方法，即股骨頸小梁指數(shù)法(Singh指數(shù))及跟骨小梁指數(shù)法等。股骨頸小梁指數(shù)法是根據(jù)股骨頸骨小梁的分布多少分為Ⅰ-Ⅶ級(jí)，Ⅲ級(jí)以下者，肯定為骨質(zhì)疏松。跟骨小梁指數(shù)法是根據(jù)骨小梁密度分為5度，5度及4度者為正常，3度可疑，1度及2度為骨質(zhì)疏松。
目前X線照片在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用價(jià)值，在于診斷是否合并骨折，是否伴有骨質(zhì)增生及骨骼變形，并與其他骨病鑒別，如骨腫瘤，骨軟化癥等，因此，并不能廢棄。
②單能光子吸收儀(SPA)：SPA是20世紀(jì)60年代發(fā)展的骨量測(cè)定技術(shù)，其原理是放射性核素產(chǎn)生的射線透過人體時(shí)，可被骨組織吸收，未被吸收的部分由放射源對(duì)側(cè)的探測(cè)器接收，射線計(jì)數(shù)經(jīng)電腦自動(dòng)處理，以數(shù)字顯示骨礦含量(BMC)、骨寬度(BW)及BMD(BMC/BW)。BMC以g/cm表示，BW以cm表示，BMD則為g/cm2。骨量高時(shí)，探測(cè)器接收的射線量低，反之則高。
核素用125碘(125I)或241镅(241Am)。125I的半衰期為60天，需定期更換，241Am的半衰期為433年，可長(zhǎng)期使用。此法適用于測(cè)定肌肉少的四肢骨，不能測(cè)定深部骨骼，如脊椎骨及股骨。前臂骨形態(tài)規(guī)律，骨周圍為均一性薄層軟組織，而且骨與軟組織的比例高，測(cè)定中不易受技術(shù)因素的影響，故多用于前臂骨的測(cè)定。其精確度為1%～2%，準(zhǔn)確度為4%～6%，一次測(cè)定需5～10min，放射量小于1/μSV。因價(jià)格較低、適用于普查，但前臂中、外1/3交界處的皮質(zhì)骨較多，絕經(jīng)后變化較小，而測(cè)量前臂遠(yuǎn)端，雖松質(zhì)骨較多，但因接近關(guān)節(jié)，骨形態(tài)不規(guī)則，測(cè)定值不甚理想，是其主要缺點(diǎn)。
測(cè)定方法：將前臂浸泡于水槽內(nèi)，或包一水囊(使其吸收的光子相等于軟組織，那么，對(duì)放射線的吸收差異只由骨組織構(gòu)成)。選定測(cè)量部位，機(jī)器即自動(dòng)在肢體上移動(dòng)探測(cè)器，并自動(dòng)顯示測(cè)定值。
③雙能光子吸收儀(DPA)：DPA與SPA的區(qū)別是應(yīng)用兩個(gè)能量不同的放射源，將兩種能量的計(jì)數(shù)經(jīng)處理后相減，則消除全部軟組織的計(jì)數(shù)，剩下的就是骨組織的計(jì)數(shù)。故可測(cè)量脊椎骨及股骨等深部骨骼，但因其測(cè)量的精確度及準(zhǔn)確度較差，檢查時(shí)間長(zhǎng)，于20世紀(jì)80年代末已被DXA取代。
④雙能X線吸收儀(DXA)：原理與DPA相同，但放射源不用核素，而是利用X線管。用濾光板將X線球管產(chǎn)生的光子束分為兩種能量的X線，故能消除骨組織周圍肌肉厚薄不同的影響，可測(cè)量脊椎骨，髖部及全身任何部位骨骼的BMC及BMD，并可測(cè)量肌肉及脂肪含量。用筆形X線束掃描時(shí)間需6～15min，用扇形X線束掃描只需2min。精確度為1%～2%，準(zhǔn)確度為4%～8%，放射劑量為1μSV。目前認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松癥及判斷療效的可靠方法。
測(cè)定方法：被測(cè)者平臥于機(jī)器上，測(cè)定脊椎骨時(shí)，可經(jīng)前后位或側(cè)位測(cè)定。前后位測(cè)定的缺點(diǎn)是老年病人易受骨質(zhì)增生及主動(dòng)脈硬化的影響而出現(xiàn)假陰性(測(cè)定值比實(shí)際高)。測(cè)定髖部時(shí)，一般測(cè)定股骨頸、Wards三角區(qū)及大粗隆，故需內(nèi)旋股骨45°，使測(cè)定部位顯露清楚。
⑤單能X線吸收儀(SXA)：與SPA的用途及原理相同，不同之處是放射源用X線，而不用核素。北京協(xié)和醫(yī)院用SXA測(cè)定前臂與DXA測(cè)定腰椎、股骨頸、Wards區(qū)、大粗隆相比，兩種方法的相關(guān)性良好。
⑥定量計(jì)算機(jī)斷層攝影(QCT)：是目前惟一可以在三維空間測(cè)量BMD而得出真實(shí)體積BMD的方法，測(cè)定值為g/cm3，也是目前可以分別測(cè)量皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨BMD的惟一方法，用于測(cè)量腰椎BMD。測(cè)量時(shí)將標(biāo)準(zhǔn)體模置于病人的背部，與病人同步掃描，掃描時(shí)間為10～20min，精確度為2%～5%，準(zhǔn)確度為3%～6%，放射劑量約為100μSV。因放射劑量較大，不宜多次重復(fù)檢查。
用于測(cè)量四肢的QCT為pQCT，其精確度提高到0.5%～1%，放射劑量也大大減少。日本婦女中用pQCT測(cè)量橈骨BMD與DXA測(cè)量脊椎、橈骨及股骨頸BMD相比，有中度相關(guān)，預(yù)測(cè)骨折的可靠性次于DXA。故能否用于診斷尚有爭(zhēng)議。
(2)BMD測(cè)定的質(zhì)控指標(biāo)：精確度指重復(fù)測(cè)量一個(gè)部位的變異，亦稱重復(fù)誤差，或精確度誤差。通常以變異系數(shù)(CV)表示，CV越大，精確度越差。CV計(jì)算法為：
CV=(標(biāo)準(zhǔn)差/BMD均值)×100%
精確度的臨床意義在于：判斷療效時(shí)，如精確度為1%，取95%可信限時(shí)，BMD變化大于±2.8%才有意義，否則為儀器本身的誤差，不能判斷有效或無效。取90%可信限，BMD變化在±2%即有臨床意義。如果骨丟失率為每年，用精度為1%的儀器可以測(cè)量出變化，而精度差(即大于1%)的儀器則測(cè)不出來。設(shè)計(jì)臨床療效觀察應(yīng)人組的例數(shù)，例如精度為1%時(shí)，發(fā)現(xiàn)BMD增加0.5%，需要42人(按統(tǒng)計(jì)學(xué)公式)。
準(zhǔn)確度：指測(cè)量值與真值(如骨灰量)之間的誤差，即儀器的誤差，由廠家提供。誤差大者易出現(xiàn)假陽(yáng)性，小于真值則出現(xiàn)假陰性。
2.骨超聲檢查 利用超聲通過骨組織的速度(SOS，單位為m/s)、振幅衰減(BUA，單位為dB/MHz)及硬度指數(shù)(SI)反映骨結(jié)構(gòu)與骨量，在理論上，超聲檢查既反映骨量又反映骨結(jié)構(gòu)，且具有無放射線，價(jià)格較低，機(jī)器易搬動(dòng)等許多優(yōu)點(diǎn)，有人將超聲檢查值與DXA檢查結(jié)果相比，二者有相關(guān)性，故可用于觀察病情變化及治療效果。但超聲檢查結(jié)果不是BMC，故不能與真值相比，無準(zhǔn)確性指標(biāo)，目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.骨組織活體切片檢查 將活體骨組織制成切片，在顯微鏡下觀察結(jié)構(gòu)與形態(tài)，測(cè)量骨小梁面積、骨小梁周徑、類骨質(zhì)寬度等骨形態(tài)計(jì)量學(xué)指標(biāo)，可用于疑難病例的鑒別診斷，研究骨代謝狀況。與上述的幾種方法相比，診斷更為可靠，但是觀察結(jié)果有一定的主觀性，故各實(shí)驗(yàn)室間、各觀察者之間有一定的差異，此外，骨活檢是有創(chuàng)性檢查，不宜普遍進(jìn)行。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的鑒別診斷
1.多發(fā)性骨髓瘤 與骨質(zhì)疏松相似之處為骨量降低，骨痛及病理性骨折。不同之處是多發(fā)性骨髓瘤在X線照片上有骨破壞區(qū)，病情呈進(jìn)行性加重，病變多見于頭顱和骨盆，骨髓穿刺檢查有助于確診。 2.骨轉(zhuǎn)移瘤 常見于老年婦女，患者可伴有骨痛，骨量減少及(或)病理性骨折。與骨質(zhì)疏松癥的主要區(qū)別是可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，X線照片上有骨破壞區(qū)。 3.骨軟化癥 因骨軟化癥時(shí)BMD也降低而需與骨質(zhì)疏松癥鑒別，但骨軟化癥常發(fā)生于生育期婦女，其發(fā)病與多產(chǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，常有手足抽搐，血鈣及血磷降低，血tALP升高等改變，骨X線照片可見骨邊界有絨毛狀變化，而絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，通常無癥狀，血鈣、磷正常，血tALP在正常范圍內(nèi)升高，骨X線照片上骨邊界清晰。但高齡婦女缺乏戶外活動(dòng)，維生素D攝入不足，可能同時(shí)患有骨質(zhì)疏松及骨軟化癥。 4.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 是由各種疾病或長(zhǎng)期應(yīng)用藥物引起的骨質(zhì)疏松癥，疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺功能減低，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，糖尿病，庫(kù)欣綜合征，慢性肝病，腎病，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良等，藥物如腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-α)，肝素，化療藥物等。可發(fā)生于任何年齡，詳細(xì)詢問病史及體格檢查，輔以必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，即可與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鑒別。
西醫(yī)治療
藥物治療：
1.激素替代療法(HRT) 已有大量研究證實(shí)絕經(jīng)后婦女單獨(dú)應(yīng)用雌激素或與孕激素聯(lián)合應(yīng)用可以預(yù)防骨量的丟失。一項(xiàng)絕經(jīng)婦女雌、孕激素干預(yù)36個(gè)月的研究，結(jié)果證實(shí)安慰劑組腰椎BMD下降1.8%，髖骨BMD下降1.7%;而雌激素組與雌、孕激素聯(lián)合治療組結(jié)合雌激素(倍美力CEEs)0.625mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+甲羥孕酮(安宮黃體酮MPA)2.5mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+甲羥孕酮(MPA)10mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+微?；?a href="/w/%E5%AD%95%E9%85%AE" title="孕酮" class="mw-redirect">孕酮200mg/d×12天/月組，腰椎BMD增加3.5%～5.0%，髖骨BMD增加1.7%。另一項(xiàng)多中心研究納入9704名非黑人婦女，年齡≥65歲，目前應(yīng)用雌激素者，與未用者相比，腕骨骨折危險(xiǎn)性為0.39(95%Cl 0.24～0.64)，所有非脊椎骨折危險(xiǎn)性為O.66(95%Cl 0.54～0.80)。Deng等指出不同的維生素D受體與雌激素受體基因類型對(duì)骨密度影響不同。
雌激素的劑量與療效有明顯關(guān)系。不同種類藥物的最低有效劑量不同，如結(jié)合雌激素劑量為0.625mg/d，雌二醇為1mg/d，強(qiáng)調(diào)使用最低的有效劑量以避免其副作用。
George對(duì)絕經(jīng)后雙胎婦女的研究發(fā)現(xiàn)目前使用HRT者其腰椎、髖骨骨密度比未用者增加，但以往使用HRT者無相似的有益作用。表明HRT需連續(xù)應(yīng)用，如需停止，則應(yīng)加用其他治療以保持對(duì)骨量的有利影響。
2.補(bǔ)鈣 適量鈣攝入對(duì)獲得骨峰量及保持骨髂健康是非常必要的。對(duì)絕經(jīng)婦女推薦的每天鈣攝入量為1000～1500mg元素鈣。我國(guó)居民的膳食結(jié)構(gòu)處于低鈣飲食品狀態(tài)，1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)城市和農(nóng)村成年男性平均每人天鈣攝入量?jī)H為458mg和378mg：1994年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)北京老年婦女每天鈣攝入量也低于400mg。改變飲食習(xí)慣，增加膳食中鈣的攝入，應(yīng)多吃含鈣豐富的食物如牛奶、豆制品、海魚、蝦皮、紫菜及深綠色葉菜等，這是從食物中補(bǔ)鈣的有效措施之一。此外還可通過鈣制劑補(bǔ)充，如美信鈣，每片含檸檬酸鈣315mg，此外還含有維生素D，300IU，每天口服1片。樂力鈣含氨基酸螯合鈣及多種微量元素，每片含鈣量250mg，1粒/d。鈣爾奇D每片含碳酸鈣及維生素D 400U，鈣含量為600mg，1粒/d。
對(duì)老年婦女較長(zhǎng)時(shí)間的鈣劑補(bǔ)充可能部分逆轉(zhuǎn)與年齡相關(guān)的血清甲狀旁腺素(PTH)及骨吸收的增加，降低骨丟失。然而這種作用是較弱的，與雌激素、雙磷酸鹽、降鈣素比較，不能代替它們的治療作用，可作為輔助治療，聯(lián)合應(yīng)用。由于鈣劑的安全性，較高的耐受性及花費(fèi)較低，每天鈣劑的補(bǔ)充是減少骨折危險(xiǎn)的有效方式。盡管補(bǔ)鈣是相對(duì)安全的，仍應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血、尿中鈣濃度，如果血鈣在正常范圍，24h尿鈣在100～200mg，說明劑量恰當(dāng);如果尿鈣在300～400mg，說明鈣或維生素D劑量過大，應(yīng)減量;如果尿鈣>400mg，應(yīng)停服以免出現(xiàn)腎或膀胱結(jié)石。
3.維生素D(vitamin D) 骨質(zhì)疏松患者的負(fù)鈣平衡的原因之一是由于腸道鈣吸收障礙。影響腸道鈣吸收最重要的激素是1，25(0H)2D3，如含量少，即使食物中含鈣量較多，也難以吸收。維生素D在肝內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞線粒體的25-羥化酶(25-hydroxylase)作用，被羥化成25(OH)D3，轉(zhuǎn)運(yùn)到腎臟，由1α-羥化酶或24-羥化酶等作用下再次被羥化成1，25(OH)2D3或24，25(0H)2D3等。其中1，25(0H)2D3是維生素D的活性代謝產(chǎn)物，也就是腎臟分泌的激素。1，25(OH)2D3對(duì)骨有直接作用，生理濃度的1，25(OH)2D3可同時(shí)促進(jìn)骨吸收和骨形成。在成骨細(xì)胞中有1，25(OH)2D3受體，添加生理濃度的1，25(OH)2D3，可增加堿性磷酸酶活性及膠原的產(chǎn)生。目前已確認(rèn)1，25(0H)2D3除促進(jìn)腸鈣吸收外，對(duì)骨組織的直接作用有骨石灰化、骨形成、骨成長(zhǎng)作用及骨鹽類動(dòng)員作用。
維生素D對(duì)鈣吸收及骨健康起了很重要的作用。食物中的維生素D包括含維生素D的牛奶(每夸脫含400U)，麥片粥、蛋黃、海魚及魚肝油等。一些鈣劑及多種維生素片劑內(nèi)也含有維生素D。Komulainen等認(rèn)為低劑量維生素D補(bǔ)充對(duì)于絕經(jīng)后早期，非骨質(zhì)疏松癥婦女的預(yù)防作用較小，對(duì)使用HRT者沒有更顯著的效果。對(duì)老年婦女每天補(bǔ)充400U維生素D3可以輕度降低PTH的分泌，增加股骨頸骨密度，但骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)未見變化。對(duì)維生素D缺乏的高危老年婦女，如慢性疾病、缺乏戶外活動(dòng)、長(zhǎng)期居家或者在養(yǎng)老院的老人建議每天補(bǔ)充400～800U維生素D。成年人通過紫外線皮膚照射和食物攝取，可以獲得足夠的維生素D。老年人由于肝臟25-羥化酶以及腎臟1α-羥化酶缺乏，宜選擇活性維生素D，如1α(OH)D3(阿法迪三)，骨化三醇(1，25(0H)2D3,羅鈣全)等補(bǔ)充效果較好，劑量一般為0.25～0.5μg/d，口服。
4.運(yùn)動(dòng) 絕經(jīng)后有低骨量的婦女，骨丟失是緩慢的，可能通過運(yùn)動(dòng)加上鈣劑補(bǔ)充，或者加上HRT而得到預(yù)防。一些研究已發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)加上雌激素比單用雌激素治療更為有效，預(yù)防骨丟失需要的運(yùn)動(dòng)量及類型、方式尚不清楚。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)絕經(jīng)前后婦女可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)大約每年的腰椎及股骨頸的骨量丟失。另一項(xiàng)研究顯示體力活動(dòng)對(duì)腰椎2～4水平的骨密度有顯著作用，然而未能發(fā)現(xiàn)對(duì)前臂及髖骨骨量的有效作用。
5.雙磷酸鹽 二磷酸鹽是20世紀(jì)50年代開發(fā)的強(qiáng)力骨吸收抑制劑，用于治療骨吸收加速的疾病，如變形性骨類(Pagets病)、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及其伴隨的高鈣血癥等;當(dāng)骨轉(zhuǎn)換加快時(shí)，效果最好，因而也適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。雙磷酸鹽與體內(nèi)的鈣代謝調(diào)節(jié)劑——焦磷酸鹽結(jié)構(gòu)相似，對(duì)羥磷灰石親和力強(qiáng)，與之結(jié)合后集聚在骨內(nèi)，抑制磷酸鈣結(jié)晶的形成并延遲磷灰石結(jié)晶凝聚，預(yù)防其溶解。在細(xì)胞水平上，二磷酸鹽抑制骨吸收，雖其作用機(jī)制不甚清楚，但已發(fā)現(xiàn)它改變破骨細(xì)胞形態(tài)、抑制破骨細(xì)胞活性，并減少其數(shù)量，使骨轉(zhuǎn)換率降低。目前在臨床應(yīng)用的雙磷酸鹽有以下幾種類型：
(1)依替膦酸(羥乙膦酸二鈉,依膦、邦得林)，為第一代雙磷酸鹽，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可阻滯正常骨組織的礦化，使骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。因此主張周期性使用，并同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。依替膦酸(依膦)的用法為每天早飯前1小時(shí)服2片(每片200mg)，以一杯溫開水吞下，或1片，每天兩次口服，連服14天后停藥，同時(shí)每天晚上口服鈣劑1片(500～600mg鈣)，連服3個(gè)月?？芍貜?fù)2～4個(gè)療程。
(2)雙氯膦酸二鈉(骨膦)，間斷用藥，口服400mg/d，應(yīng)用1個(gè)月，停藥2個(gè)月。
(3)阿侖膦酸鈉(Alendronate，福善美、天可、固邦)，10mg/片，口服，1次/d或隔天一次。需空腹時(shí)服用，并需同時(shí)飲一滿杯水約200ml，不得同時(shí)飲用牛奶或其他含鈣飲料，并需保持直立姿勢(shì)，以防止藥物對(duì)食管的刺激。需按上方法服藥半小時(shí)后，才可吃早飯，飲用其他飲料或藥物。阿侖膦酸鈉是新一代的雙磷酸鹽，通過側(cè)鏈基團(tuán)的改變，不但消除了阻滯正常骨組織礦化之缺陷，而且抑制骨吸收的強(qiáng)度也大大增加。這些藥物，一旦吸收，可迅速分布于骨組織，尤其是在松質(zhì)骨最具代謝活性的骨表面有更高的藥物濃度。在血循環(huán)中的半衰期很短，約2h，但在骨組織中存留的半衰期很久，達(dá)數(shù)年，可強(qiáng)有力的抑制骨質(zhì)的吸收。骨轉(zhuǎn)換率下降，最終導(dǎo)致骨量增加，骨折的發(fā)生率下降。一項(xiàng)對(duì)447名絕經(jīng)婦女應(yīng)用阿侖膦酸鈉(福善美)治療的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)在腰椎、股骨頸及大轉(zhuǎn)子骨密度增加了1%～4%，全身骨密度增加了0.3%～1.0%。5mg，10mg，20mg 3種不同劑量的阿侖膦酸鈉(福善美)所進(jìn)行的3年的研究證實(shí)，在治療期間骨密度增長(zhǎng)，與5mg，20mg劑量相比較，10mg劑量組骨密度增加最明顯。5mg阿侖膦酸鈉(福善美)劑量已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防骨質(zhì)疏松。我國(guó)孟迅吾等對(duì)81例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥所進(jìn)行的多中心開放研究，患者每天口服阿侖膦酸鈉(福善美)10mg和元素鈣500mg，結(jié)果腰椎2～4骨密度于治療3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月均較治療前有非常明顯的升高，分別為2.8%，4.1%和6.3%，髖部骨密度在3，6，12個(gè)月也有顯著升高，以大轉(zhuǎn)子最為顯著，升高2.6%～2.9%，其次為股骨頸和Wards三角。
雙磷酸鹽的主要副作用為消化道反應(yīng)，可有惡心、嘔吐、腹瀉等，有消化道疾病者需慎用。需注意使用方法，以減少對(duì)胃腸道的刺激。
6.降鈣素(CT) 降鈣素(CT)是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌的，由32個(gè)氨基酸組成的多肽，是調(diào)節(jié)鈣與骨代謝的激素之一。主要作用于骨和腎，抑制PTH、維生素D等引起的骨吸收因子。降鈣素(CT)對(duì)骨的作用，其一是直接抑制骨鹽溶解，使原始細(xì)胞轉(zhuǎn)變成破骨細(xì)胞的過程受到抑制，并加速破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，使溶解過程減弱。其二是拮抗血鈣上升。血鈣較高時(shí)，降鈣素(CT)分泌增加，血鈣降低時(shí)，降鈣素(CT)分泌減少。此作用對(duì)維持生理骨量有重要意義。其三，降鈣素(CT)可拮抗PTH的促進(jìn)骨鈣釋放入血液的作用。降鈣素(CT)具有鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能與改善鈣代謝、中樞性鎮(zhèn)痛作用及對(duì)肌肉收縮功能的作用有關(guān)。
有降鈣素(鰻魚降鈣素,益鈣寧)和(鮭魚降鈣素,密鈣息)兩種藥物。與破骨細(xì)胞膜表面受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶致CAMP升高，并激活磷脂肌醇系統(tǒng)致胞漿游離鈣升高，兩種效應(yīng)抑制破骨細(xì)胞吸收功能，具有增加骨量和明顯鎮(zhèn)痛作用。降鈣素(益鈣寧)每支10U、20U，用法為10U每周2次或者20U每周1次肌內(nèi)注射。降鈣素(密鈣息)每支50U，一天或隔天注射1次，持續(xù)2周，以后隔2天注射一次，持續(xù)3個(gè)月，每3個(gè)月為一周期，用2～4個(gè)周期，即可提高骨量。降鈣素(密鈣息)也有鼻噴劑，50或100U/噴，一般用100U/次。
主要副作用為頭昏、心慌、面部潮紅、惡心等不適。有過敏體質(zhì)者、支氣管哮喘史者慎用。
7.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) Serm是一類人工合成的類似雌激素的化合物，它們選擇性作用于不同組織的雌激素受體，分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用。對(duì)SERM的研究提示，作用于骨的雌激素受體亦能發(fā)揮類似雌激素樣作用。Richard發(fā)現(xiàn)接受他莫昔芬(三苯氧胺)治療兩年后的絕經(jīng)后乳腺癌病人，腰椎骨密度每年均增長(zhǎng)0.61%，而對(duì)照組每年減少1.00%，二者有顯著差異。對(duì)切除卵巢的老年鼠及成長(zhǎng)期鼠，他莫昔芬(三苯氧胺)、雷洛昔芬等同樣具有維持骨量、減少骨丟失的作用，但也有作者認(rèn)為SERM對(duì)骨作用的影響與雌激素水平有關(guān)。他莫昔芬(TAM)用于健康絕經(jīng)前婦女，可使腰椎和髖部骨量進(jìn)行性降低。表明在絕經(jīng)前較高的雌激素水平時(shí)，他莫昔芬(TAM)對(duì)骨代謝的凈效應(yīng)為抗雌激素性的，而在絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素水平低下時(shí)，他莫昔芬(TAM)才表現(xiàn)出固有的對(duì)骨組織的雌激素樣作用。這可能與不同雌激素濃度下，雌激素受體的敏感性有關(guān)。雷洛昔芬與他莫昔芬(三苯氧胺)對(duì)骨量及血脂均有較好的影響，但在他莫昔芬(三苯氧胺)的臨床研究中有引起子宮內(nèi)膜增生，甚至誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大劑量他莫昔芬(三苯氧胺)可誘發(fā)大鼠肝癌，故雷洛昔芬的臨床應(yīng)用前景更為看好。他莫昔芬(三苯氧胺)劑量為10mg，口服2次/d，雷洛昔芬劑量為60mg/d口服。
8.依普拉封 是20世紀(jì)60年代后期在匈牙利合成的一種異黃酮衍生物，為7-異丙氧基異黃酮。屬于植物雌激素類的一種。它在動(dòng)物和人體中均沒有雌激素活性，但能增加雌激素的活性。在20世紀(jì)70年代初通過給小鼠、雞和羊口服依普拉芬天然合成衍生物，發(fā)現(xiàn)它能增加骨中的總鈣量，因而首次提出這類物質(zhì)可作為藥物治療骨質(zhì)疏松。
對(duì)依普拉封的一些基礎(chǔ)研究證實(shí)可通過增加成骨細(xì)胞數(shù)量而增加骨形成，并可抑制骨吸收。依普拉芬對(duì)骨吸收抑制的機(jī)制與抑制前破骨細(xì)胞的募集和分化有關(guān)，而且這種抑制可通過降低成骨細(xì)胞對(duì)PTH反應(yīng)而間接調(diào)節(jié)。
依普拉封對(duì)骨質(zhì)疏松的治療作用與雌激素相似，但應(yīng)用依普拉封的絕經(jīng)后婦女，血清促性腺激素、雌激素或泌乳素水平無變化。為了解依普拉封與雌激素受體間可能的相互作用，對(duì)人前破骨細(xì)胞系FLG29.1和人乳腺癌細(xì)胞系MCF7進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)雌二醇和其他類固醇物質(zhì)不能替代［3H］標(biāo)記的依普拉封與FLG29.1細(xì)胞結(jié)合。同樣依普拉封也不能替代［3H］標(biāo)記的雌二醇與MCF7細(xì)胞相結(jié)合。代謝產(chǎn)物預(yù)保溫后，雌激素與FLG29.1細(xì)胞的結(jié)合增加。依普拉封及其代謝產(chǎn)物不能引起FLG29.1雌激素受體相關(guān)基因的表達(dá)，也不引起MCF7對(duì)信息基因(CAT)和雌激素反應(yīng)成分的影響。
上述結(jié)論提示，依普拉封作用于破骨細(xì)胞前體，而不是雌激素受體相互作用的調(diào)節(jié)。有關(guān)依普拉封的類雌激素作用及與雌激素受體結(jié)合的部位、直接或間接的作用等問題尚有爭(zhēng)議，還需在分子水平作進(jìn)一步的研究。
劑量為每天口服600mg，分3次給藥。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率在10%～16.1%。極少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性白細(xì)胞減少，停藥后可恢復(fù)正常。
9.氟制劑 氟是骨和牙齒生長(zhǎng)發(fā)育必需的微量元素，對(duì)骨有特殊的親和力，在骨質(zhì)中取代羥磷灰石上的OH-，形成的氟磷灰石能拮抗破骨細(xì)胞的溶骨作用，并刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨形成，尤其增加松質(zhì)骨的形成。應(yīng)用氟化物時(shí)，必須配用足夠的鈣劑，才能使新骨轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒旃?。單?a href="/w/%E7%A3%B7%E9%85%B8" title="磷酸">磷酸谷酰胺與鈣劑合制成的特樂定嚼片(每片含氟元素5mg，鈣元素150mg)目前已用于臨床，3～4片/d，口服，有消化道刺激的不適反應(yīng)。
10.甲狀旁腺素(PTH) 小劑量間隙皮下注射PTH在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有成骨作用，可使骨量增加，并提高抗骨折能力，目前臨床應(yīng)用資料較少，還需要臨床進(jìn)一步觀察研究。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥
1.骨折 是骨質(zhì)疏松所致的最主要的并發(fā)癥，如因骨折而臥床不起，則易導(dǎo)致肺炎，心血管疾病等并發(fā)病常發(fā)生脊椎、前臂及髖部骨折。與健康人發(fā)生骨折的區(qū)別是輕微外傷即發(fā)生骨折。
(1)脊椎骨折：提舉或推拉重物，彎腰，輕微跌倒，或跌倒時(shí)臀部著地時(shí)即可發(fā)生脊椎壓縮性骨折，出現(xiàn)急性及嚴(yán)重的腰、背疼痛，有時(shí)伴隨身材變矮，或有神經(jīng)根壓迫性疼痛。如果脊椎壓縮性骨折逐漸發(fā)生，則出現(xiàn)慢性腰背痛。
(2)前臂骨折：跌倒時(shí)一手或雙手接觸地面時(shí)易于發(fā)生。
(3)髖部骨折：輕微滑倒即可發(fā)生，常見于年齡較大的絕經(jīng)后婦女。因髖部骨折發(fā)生后，15%～30%在1年內(nèi)死于各種合并癥，存活者中，約半數(shù)生活不能自理，因而是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重的合并癥。
2.因胸廓失去了彈性和腰椎前突妨礙心臟、肺和消化系統(tǒng)的血液循環(huán)及功能活動(dòng)，因此可并發(fā)胸悶、氣急、咳嗽、腹脹、便秘等癥狀。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療方法
預(yù)防 ： 絕經(jīng)后隨年齡增加，骨密度將漸進(jìn)性減少，并使骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)及骨折的危險(xiǎn)度劇增。預(yù)防的主要目標(biāo)是在婦女的整個(gè)生命過程中控制骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。
1.青年至老年期避免骨質(zhì)疏松癥的高危因素 這些因素包括大量的吸煙、酗酒、久坐的生活方式、厭食及服用某些藥物(如皮質(zhì)激素類、肝素和某些抗癲癇藥物等)應(yīng)注重戶外活動(dòng)，日照、營(yíng)養(yǎng)、適度負(fù)重鍛煉并防止跌倒。
2.青年期注意鈣的補(bǔ)充 這種方法與有規(guī)律的，適量的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，可使女性獲得較理想的峰值骨量。
3.絕經(jīng)后防止雌激素喪失 在絕經(jīng)后第1個(gè)～10年使用激素替代療法預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的效果是肯定的。然而，由于激素替代療法有其適應(yīng)證與禁忌證，應(yīng)針對(duì)不同個(gè)體在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下使用才是安全的。
4.在老年期補(bǔ)充鈣劑和維生素D可以部分防止骨量丟失和骨質(zhì)疏松性骨折但是如果聯(lián)合應(yīng)用抗骨吸收藥物(雌激素、降鈣素雙磷酸鹽等)將起到顯著的治療作用。雖然有些危險(xiǎn)因素如早絕經(jīng)和骨質(zhì)疏松家族史等是無法改變的但通過以上干預(yù)措施確實(shí)可以使高危人群獲益，減少骨質(zhì)疏松癥及骨折發(fā)病率。
5.防止老年人摔倒 有人報(bào)道每年約有1/3以上≥65歲的老年人摔倒，其中半數(shù)是再次發(fā)生健康搜索的摔倒。10次摔倒中約有1次引起嚴(yán)重的損傷，如骨盆骨折，其他部位骨折，硬腦膜下血腫、其他部位的嚴(yán)重軟組織損傷及頭部損傷。老年人骨質(zhì)疏松性骨折治療較為困難如長(zhǎng)期臥床則使血流緩慢、肺及氣管的分泌物排出不暢易至心血管疾病及肺部感染，這將使老年患者死亡率上升。因此防止老年人摔倒，避免骨折的發(fā)生可以有效地改善老年人的生活質(zhì)量。與摔倒相關(guān)的因素有關(guān)節(jié)炎病;抑郁狀態(tài);靜態(tài)平穩(wěn)位(orthostasis);認(rèn)知功能、視力平衡、步態(tài)或肌力方面的障礙;使用多種藥物等。與摔倒危險(xiǎn)增加相關(guān)的藥物有5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、精神安定劑、利眠寧、抗驚厥藥及一些抗心率失常藥。醫(yī)生應(yīng)了解患者有否摔倒的病史，并找出引起摔倒的危險(xiǎn)因素并避免其發(fā)生。對(duì)家中的危險(xiǎn)因素評(píng)估后應(yīng)向病人提出針對(duì)性的建議，最常建議的措施是撤掉松動(dòng)的地毯，改用較安全的鞋子(能包裹足部、低跟、薄底的大小合適的鞋)，使用不滑的浴墊，在晚上使用照明裝置和在樓梯上加裝欄桿。這些行之有效的措施可使老人摔倒的危險(xiǎn)降低約20%。在專業(yè)人員指導(dǎo)下的平衡和步態(tài)訓(xùn)練以及增強(qiáng)肌力的鍛煉，逐步減少及停止使用精神藥物也與摔倒發(fā)生率下降有關(guān)。對(duì)于有眼病、暈厥、心律失常患者均應(yīng)轉(zhuǎn)眼科、心臟科醫(yī)師處就診以查明原因針對(duì)性治療，防止摔倒的發(fā)生。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的中醫(yī)治療
中藥治療：
1、肝腎陰虛型
癥狀：腰膝酸痛，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，患部瘺軟微熱，關(guān)節(jié)僵硬。男子陽(yáng)強(qiáng)易舉，遺精，婦女經(jīng)少經(jīng)閉，或崩漏，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少律，脈細(xì)數(shù)。
方藥：左歸丸或滋陰大補(bǔ)丸加減。熟地黃24克，山藥12克，山萸肉12克，枸杞子12克，鹿角膠12克，龜版膠12克，菟絲子12克，牛膝9克，知母8克，黃柏6克。
用法：水煎服，每日劑，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般1—3療程即可好轉(zhuǎn)或痊愈。
2、脾氣虛衰型
癥狀：腰背酸痛，雙膝行走無力，甚則輕微運(yùn)動(dòng)可引起胸背劇痛，或腰彎背駝，納少，腹脹，飯后尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或浮腫，或消瘦，舌淡苔白，脈緩弱無力。
方藥：參苓白術(shù)散加減。蓮子肉8克，薏苡仁10克，砂仁3克，桔梗6克，白扁豆12克，茯苓15克，人參10克，甘草8克，白術(shù)10克，山藥12克，陳皮10克。
用法：水煎服，每日劑，1個(gè)月為1療程，一般1—3療程即可好轉(zhuǎn)或痊愈。
3、腎陽(yáng)虛衰型
癥狀：腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷。尤以下肢為甚，頭目眩暈，精神委靡，面色蒼白，或漆黑，舌淡胖苔白，脈沉弱?；?a href="/w/%E9%98%B3%E7%97%BF" title="陽(yáng)痿" class="mw-redirect">陽(yáng)痿，婦女宮寒不孕;或大便久泄不止，完谷不化，五更泄瀉;或浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，甚則腹部脹滿，全身腫脹，心悸咳喘等。
治則：溫腎助陽(yáng)補(bǔ)虛。
方藥：右歸丸加減。熟地黃24克，制附子12克，肉桂6克，山藥12克，菟絲子12克，鹿角膠12克(烊化)，枸杞子12克，杜仲炭12克，山萸肉9克，當(dāng)歸9克。
用法：水煎服，每日劑，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般1—3療程即可好轉(zhuǎn)或痊愈。
4、腎精不足型
癥狀：患部酸楚隱痛，筋骨痿弱無力;表現(xiàn)為早衰，發(fā)脫齒搖，健忘恍惚，舌紅，脈細(xì)弱。
治則：滋腎填精補(bǔ)血。
方藥：河車大造丸加減。紫河車20克，熟地黃12克，杜仲12克，天門冬12克，麥門冬12克，龜版9克，黃柏9克，牛膝6克。
用法：水煎服，每日劑，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般1—3療程即可好轉(zhuǎn)或痊愈。
5、氣血不足型
癥狀：患部腫脹，沉重乏力，有壓痛。表現(xiàn)為少氣懶言，乏力自汗，面色萎黃，食少便溏，舌淡，脈細(xì)弱。
方藥：十全大補(bǔ)湯或歸脾湯加減。熟地黃24克，白芍藥15克，當(dāng)歸12克，川芎12克，人參9克，白術(shù)12克，茯苓9克，炙甘草9克，黃芪9克，肉桂9克。
用法：水煎服，每日劑，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般1—3療程即可好轉(zhuǎn)或痊愈。
6、氣滯血瘀型
癥狀：患部青紫腫痛，凝滯強(qiáng)直，筋肉攣縮。表現(xiàn)為痿弱麻木，口唇爪甲晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。
方藥：方用身痛逐瘀湯加減。秦艽18克，川芎15克，桃仁12克，紅花團(tuán)錦簇克，甘草6克，羌活12克，沒藥9克，香附9克，五靈脂6克，牛膝12克，地龍6克，當(dāng)歸9克。
用法：水煎服，每日劑，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般1—3療程即可好轉(zhuǎn)或痊愈。
7、風(fēng)邪偏盛型
癥狀：患部瘙癢，可見紅斑。表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)疼痛，入夜稍安，肢節(jié)屈伸不利，手足不仁，苔薄白，脈浮。
方藥：方用防風(fēng)湯或如意通圣散加減。防風(fēng)18克，麻黃6克，當(dāng)歸12克，秦艽12克，肉桂9克，葛根9克，茯苓9克，生姜6克，大棗3枚，甘草6克。
用法：水煎服，每日劑，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般1—3療程即可好轉(zhuǎn)或痊愈。
預(yù)防骨質(zhì)疏松癥除藥物治療外，同時(shí)要應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)、飲食、運(yùn)動(dòng)等方法同時(shí)并用，?？扇〉脻M意的效果。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的西醫(yī)治療
藥物治療：
1.激素替代療法(HRT) 已有大量研究證實(shí)絕經(jīng)后婦女單獨(dú)應(yīng)用雌激素或與孕激素聯(lián)合應(yīng)用可以預(yù)防骨量的丟失。一項(xiàng)絕經(jīng)婦女雌、孕激素干預(yù)36個(gè)月的研究，結(jié)果證實(shí)安慰劑組腰椎BMD下降1.8%，髖骨BMD下降1.7%;而雌激素組與雌、孕激素聯(lián)合治療組結(jié)合雌激素(倍美力CEEs)0.625mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+甲羥孕酮(安宮黃體酮MPA)2.5mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+甲羥孕酮(MPA)10mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+微?；?a href="/w/%E5%AD%95%E9%85%AE" title="孕酮" class="mw-redirect">孕酮200mg/d×12天/月組，腰椎BMD增加3.5%～5.0%，髖骨BMD增加1.7%。另一項(xiàng)多中心研究納入9704名非黑人婦女，年齡≥65歲，目前應(yīng)用雌激素者，與未用者相比，腕骨骨折危險(xiǎn)性為0.39(95%Cl 0.24～0.64)，所有非脊椎骨折危險(xiǎn)性為O.66(95%Cl 0.54～0.80)。Deng等指出不同的維生素D受體與雌激素受體基因類型對(duì)骨密度影響不同。
雌激素的劑量與療效有明顯關(guān)系。不同種類藥物的最低有效劑量不同，如結(jié)合雌激素劑量為0.625mg/d，雌二醇為1mg/d，強(qiáng)調(diào)使用最低的有效劑量以避免其副作用。
George對(duì)絕經(jīng)后雙胎婦女的研究發(fā)現(xiàn)目前使用HRT者其腰椎、髖骨骨密度比未用者增加，但以往使用HRT者無相似的有益作用。表明HRT需連續(xù)應(yīng)用，如需停止，則應(yīng)加用其他治療以保持對(duì)骨量的有利影響。
2.補(bǔ)鈣 適量鈣攝入對(duì)獲得骨峰量及保持骨髂健康是非常必要的。對(duì)絕經(jīng)婦女推薦的每天鈣攝入量為1000～1500mg元素鈣。我國(guó)居民的膳食結(jié)構(gòu)處于低鈣飲食品狀態(tài)，1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)城市和農(nóng)村成年男性平均每人天鈣攝入量?jī)H為458mg和378mg：1994年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)北京老年婦女每天鈣攝入量也低于400mg。改變飲食習(xí)慣，增加膳食中鈣的攝入，應(yīng)多吃含鈣豐富的食物如牛奶、豆制品、海魚、蝦皮、紫菜及深綠色葉菜等，這是從食物中補(bǔ)鈣的有效措施之一。此外還可通過鈣制劑補(bǔ)充，如美信鈣，每片含檸檬酸鈣315mg，此外還含有維生素D，300IU，每天口服1片。樂力鈣含氨基酸螯合鈣及多種微量元素，每片含鈣量250mg，1粒/d。鈣爾奇D每片含碳酸鈣及維生素D 400U，鈣含量為600mg，1粒/d。
對(duì)老年婦女較長(zhǎng)時(shí)間的鈣劑補(bǔ)充可能部分逆轉(zhuǎn)與年齡相關(guān)的血清甲狀旁腺素(PTH)及骨吸收的增加，降低骨丟失。然而這種作用是較弱的，與雌激素、雙磷酸鹽、降鈣素比較，不能代替它們的治療作用，可作為輔助治療，聯(lián)合應(yīng)用。由于鈣劑的安全性，較高的耐受性及花費(fèi)較低，每天鈣劑的補(bǔ)充是減少骨折危險(xiǎn)的有效方式。盡管補(bǔ)鈣是相對(duì)安全的，仍應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血、尿中鈣濃度，如果血鈣在正常范圍，24h尿鈣在100～200mg，說明劑量恰當(dāng);如果尿鈣在300～400mg，說明鈣或維生素D劑量過大，應(yīng)減量;如果尿鈣>400mg，應(yīng)停服以免出現(xiàn)腎或膀胱結(jié)石。
3.維生素D(vitamin D) 骨質(zhì)疏松患者的負(fù)鈣平衡的原因之一是由于腸道鈣吸收障礙。影響腸道鈣吸收最重要的激素是1，25(0H)2D3，如含量少，即使食物中含鈣量較多，也難以吸收。維生素D在肝內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞線粒體的25-羥化酶(25-hydroxylase)作用，被羥化成25(OH)D3，轉(zhuǎn)運(yùn)到腎臟，由1α-羥化酶或24-羥化酶等作用下再次被羥化成1，25(OH)2D3或24，25(0H)2D3等。其中1，25(0H)2D3是維生素D的活性代謝產(chǎn)物，也就是腎臟分泌的激素。1，25(OH)2D3對(duì)骨有直接作用，生理濃度的1，25(OH)2D3可同時(shí)促進(jìn)骨吸收和骨形成。在成骨細(xì)胞中有1，25(OH)2D3受體，添加生理濃度的1，25(OH)2D3，可增加堿性磷酸酶活性及膠原的產(chǎn)生。目前已確認(rèn)1，25(0H)2D3除促進(jìn)腸鈣吸收外，對(duì)骨組織的直接作用有骨石灰化、骨形成、骨成長(zhǎng)作用及骨鹽類動(dòng)員作用。
維生素D對(duì)鈣吸收及骨健康起了很重要的作用。食物中的維生素D包括含維生素D的牛奶(每夸脫含400U)，麥片粥、蛋黃、海魚及魚肝油等。一些鈣劑及多種維生素片劑內(nèi)也含有維生素D。Komulainen等認(rèn)為低劑量維生素D補(bǔ)充對(duì)于絕經(jīng)后早期，非骨質(zhì)疏松癥婦女的預(yù)防作用較小，對(duì)使用HRT者沒有更顯著的效果。對(duì)老年婦女每天補(bǔ)充400U維生素D3可以輕度降低PTH的分泌，增加股骨頸骨密度，但骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)未見變化。對(duì)維生素D缺乏的高危老年婦女，如慢性疾病、缺乏戶外活動(dòng)、長(zhǎng)期居家或者在養(yǎng)老院的老人建議每天補(bǔ)充400～800U維生素D。成年人通過紫外線皮膚照射和食物攝取，可以獲得足夠的維生素D。老年人由于肝臟25-羥化酶以及腎臟1α-羥化酶缺乏，宜選擇活性維生素D，如1α(OH)D3(阿法迪三)，骨化三醇(1，25(0H)2D3,羅鈣全)等補(bǔ)充效果較好，劑量一般為0.25～0.5μg/d，口服。
4.運(yùn)動(dòng) 絕經(jīng)后有低骨量的婦女，骨丟失是緩慢的，可能通過運(yùn)動(dòng)加上鈣劑補(bǔ)充，或者加上HRT而得到預(yù)防。一些研究已發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)加上雌激素比單用雌激素治療更為有效，預(yù)防骨丟失需要的運(yùn)動(dòng)量及類型、方式尚不清楚。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)絕經(jīng)前后婦女可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)大約每年的腰椎及股骨頸的骨量丟失。另一項(xiàng)研究顯示體力活動(dòng)對(duì)腰椎2～4水平的骨密度有顯著作用，然而未能發(fā)現(xiàn)對(duì)前臂及髖骨骨量的有效作用。
5.雙磷酸鹽 二磷酸鹽是20世紀(jì)50年代開發(fā)的強(qiáng)力骨吸收抑制劑，用于治療骨吸收加速的疾病，如變形性骨類(Pagets病)、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及其伴隨的高鈣血癥等;當(dāng)骨轉(zhuǎn)換加快時(shí)，效果最好，因而也適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。雙磷酸鹽與體內(nèi)的鈣代謝調(diào)節(jié)劑——焦磷酸鹽結(jié)構(gòu)相似，對(duì)羥磷灰石親和力強(qiáng)，與之結(jié)合后集聚在骨內(nèi)，抑制磷酸鈣結(jié)晶的形成并延遲磷灰石結(jié)晶凝聚，預(yù)防其溶解。在細(xì)胞水平上，二磷酸鹽抑制骨吸收，雖其作用機(jī)制不甚清楚，但已發(fā)現(xiàn)它改變破骨細(xì)胞形態(tài)、抑制破骨細(xì)胞活性，并減少其數(shù)量，使骨轉(zhuǎn)換率降低。目前在臨床應(yīng)用的雙磷酸鹽有以下幾種類型：
(1)依替膦酸(羥乙膦酸二鈉,依膦、邦得林)，為第一代雙磷酸鹽，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可阻滯正常骨組織的礦化，使骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。因此主張周期性使用，并同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。依替膦酸(依膦)的用法為每天早飯前1小時(shí)服2片(每片200mg)，以一杯溫開水吞下，或1片，每天兩次口服，連服14天后停藥，同時(shí)每天晚上口服鈣劑1片(500～600mg鈣)，連服3個(gè)月?？芍貜?fù)2～4個(gè)療程。
(2)雙氯膦酸二鈉(骨膦)，間斷用藥，口服400mg/d，應(yīng)用1個(gè)月，停藥2個(gè)月。
(3)阿侖膦酸鈉(Alendronate，福善美、天可、固邦)，10mg/片，口服，1次/d或隔天一次。需空腹時(shí)服用，并需同時(shí)飲一滿杯水約200ml，不得同時(shí)飲用牛奶或其他含鈣飲料，并需保持直立姿勢(shì)，以防止藥物對(duì)食管的刺激。需按上方法服藥半小時(shí)后，才可吃早飯，飲用其他飲料或藥物。阿侖膦酸鈉是新一代的雙磷酸鹽，通過側(cè)鏈基團(tuán)的改變，不但消除了阻滯正常骨組織礦化之缺陷，而且抑制骨吸收的強(qiáng)度也大大增加。這些藥物，一旦吸收，可迅速分布于骨組織，尤其是在松質(zhì)骨最具代謝活性的骨表面有更高的藥物濃度。在血循環(huán)中的半衰期很短，約2h，但在骨組織中存留的半衰期很久，達(dá)數(shù)年，可強(qiáng)有力的抑制骨質(zhì)的吸收。骨轉(zhuǎn)換率下降，最終導(dǎo)致骨量增加，骨折的發(fā)生率下降。一項(xiàng)對(duì)447名絕經(jīng)婦女應(yīng)用阿侖膦酸鈉(福善美)治療的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)在腰椎、股骨頸及大轉(zhuǎn)子骨密度增加了1%～4%，全身骨密度增加了0.3%～1.0%。5mg，10mg，20mg 3種不同劑量的阿侖膦酸鈉(福善美)所進(jìn)行的3年的研究證實(shí)，在治療期間骨密度增長(zhǎng)，與5mg，20mg劑量相比較，10mg劑量組骨密度增加最明顯。5mg阿侖膦酸鈉(福善美)劑量已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防骨質(zhì)疏松。我國(guó)孟迅吾等對(duì)81例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥所進(jìn)行的多中心開放研究，患者每天口服阿侖膦酸鈉(福善美)10mg和元素鈣500mg，結(jié)果腰椎2～4骨密度于治療3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月均較治療前有非常明顯的升高，分別為2.8%，4.1%和6.3%，髖部骨密度在3，6，12個(gè)月也有顯著升高，以大轉(zhuǎn)子最為顯著，升高2.6%～2.9%，其次為股骨頸和Wards三角。
雙磷酸鹽的主要副作用為消化道反應(yīng)，可有惡心、嘔吐、腹瀉等，有消化道疾病者需慎用。需注意使用方法，以減少對(duì)胃腸道的刺激。
6.降鈣素(CT) 降鈣素(CT)是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌的，由32個(gè)氨基酸組成的多肽，是調(diào)節(jié)鈣與骨代謝的激素之一。主要作用于骨和腎，抑制PTH、維生素D等引起的骨吸收因子。降鈣素(CT)對(duì)骨的作用，其一是直接抑制骨鹽溶解，使原始細(xì)胞轉(zhuǎn)變成破骨細(xì)胞的過程受到抑制，并加速破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，使溶解過程減弱。其二是拮抗血鈣上升。血鈣較高時(shí)，降鈣素(CT)分泌增加，血鈣降低時(shí)，降鈣素(CT)分泌減少。此作用對(duì)維持生理骨量有重要意義。其三，降鈣素(CT)可拮抗PTH的促進(jìn)骨鈣釋放入血液的作用。降鈣素(CT)具有鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能與改善鈣代謝、中樞性鎮(zhèn)痛作用及對(duì)肌肉收縮功能的作用有關(guān)。
有降鈣素(鰻魚降鈣素,益鈣寧)和(鮭魚降鈣素,密鈣息)兩種藥物。與破骨細(xì)胞膜表面受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶致CAMP升高，并激活磷脂肌醇系統(tǒng)致胞漿游離鈣升高，兩種效應(yīng)抑制破骨細(xì)胞吸收功能，具有增加骨量和明顯鎮(zhèn)痛作用。降鈣素(益鈣寧)每支10U、20U，用法為10U每周2次或者20U每周1次肌內(nèi)注射。降鈣素(密鈣息)每支50U，一天或隔天注射1次，持續(xù)2周，以后隔2天注射一次，持續(xù)3個(gè)月，每3個(gè)月為一周期，用2～4個(gè)周期，即可提高骨量。降鈣素(密鈣息)也有鼻噴劑，50或100U/噴，一般用100U/次。
主要副作用為頭昏、心慌、面部潮紅、惡心等不適。有過敏體質(zhì)者、支氣管哮喘史者慎用。
7.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) Serm是一類人工合成的類似雌激素的化合物，它們選擇性作用于不同組織的雌激素受體，分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用。對(duì)SERM的研究提示，作用于骨的雌激素受體亦能發(fā)揮類似雌激素樣作用。Richard發(fā)現(xiàn)接受他莫昔芬(三苯氧胺)治療兩年后的絕經(jīng)后乳腺癌病人，腰椎骨密度每年均增長(zhǎng)0.61%，而對(duì)照組每年減少1.00%，二者有顯著差異。對(duì)切除卵巢的老年鼠及成長(zhǎng)期鼠，他莫昔芬(三苯氧胺)、雷洛昔芬等同樣具有維持骨量、減少骨丟失的作用，但也有作者認(rèn)為SERM對(duì)骨作用的影響與雌激素水平有關(guān)。他莫昔芬(TAM)用于健康絕經(jīng)前婦女，可使腰椎和髖部骨量進(jìn)行性降低。表明在絕經(jīng)前較高的雌激素水平時(shí)，他莫昔芬(TAM)對(duì)骨代謝的凈效應(yīng)為抗雌激素性的，而在絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素水平低下時(shí)，他莫昔芬(TAM)才表現(xiàn)出固有的對(duì)骨組織的雌激素樣作用。這可能與不同雌激素濃度下，雌激素受體的敏感性有關(guān)。雷洛昔芬與他莫昔芬(三苯氧胺)對(duì)骨量及血脂均有較好的影響，但在他莫昔芬(三苯氧胺)的臨床研究中有引起子宮內(nèi)膜增生，甚至誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大劑量他莫昔芬(三苯氧胺)可誘發(fā)大鼠肝癌，故雷洛昔芬的臨床應(yīng)用前景更為看好。他莫昔芬(三苯氧胺)劑量為10mg，口服2次/d，雷洛昔芬劑量為60mg/d口服。
8.依普拉封 是20世紀(jì)60年代后期在匈牙利合成的一種異黃酮衍生物，為7-異丙氧基異黃酮。屬于植物雌激素類的一種。它在動(dòng)物和人體中均沒有雌激素活性，但能增加雌激素的活性。在20世紀(jì)70年代初通過給小鼠、雞和羊口服依普拉芬天然合成衍生物，發(fā)現(xiàn)它能增加骨中的總鈣量，因而首次提出這類物質(zhì)可作為藥物治療骨質(zhì)疏松。
對(duì)依普拉封的一些基礎(chǔ)研究證實(shí)可通過增加成骨細(xì)胞數(shù)量而增加骨形成，并可抑制骨吸收。依普拉芬對(duì)骨吸收抑制的機(jī)制與抑制前破骨細(xì)胞的募集和分化有關(guān)，而且這種抑制可通過降低成骨細(xì)胞對(duì)PTH反應(yīng)而間接調(diào)節(jié)。
依普拉封對(duì)骨質(zhì)疏松的治療作用與雌激素相似，但應(yīng)用依普拉封的絕經(jīng)后婦女，血清促性腺激素、雌激素或泌乳素水平無變化。為了解依普拉封與雌激素受體間可能的相互作用，對(duì)人前破骨細(xì)胞系FLG29.1和人乳腺癌細(xì)胞系MCF7進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)雌二醇和其他類固醇物質(zhì)不能替代［3H］標(biāo)記的依普拉封與FLG29.1細(xì)胞結(jié)合。同樣依普拉封也不能替代［3H］標(biāo)記的雌二醇與MCF7細(xì)胞相結(jié)合。代謝產(chǎn)物預(yù)保溫后，雌激素與FLG29.1細(xì)胞的結(jié)合增加。依普拉封及其代謝產(chǎn)物不能引起FLG29.1雌激素受體相關(guān)基因的表達(dá)，也不引起MCF7對(duì)信息基因(CAT)和雌激素反應(yīng)成分的影響。
上述結(jié)論提示，依普拉封作用于破骨細(xì)胞前體，而不是雌激素受體相互作用的調(diào)節(jié)。有關(guān)依普拉封的類雌激素作用及與雌激素受體結(jié)合的部位、直接或間接的作用等問題尚有爭(zhēng)議，還需在分子水平作進(jìn)一步的研究。
劑量為每天口服600mg，分3次給藥。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率在10%～16.1%。極少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性白細(xì)胞減少，停藥后可恢復(fù)正常。
9.氟制劑 氟是骨和牙齒生長(zhǎng)發(fā)育必需的微量元素，對(duì)骨有特殊的親和力，在骨質(zhì)中取代羥磷灰石上的OH-，形成的氟磷灰石能拮抗破骨細(xì)胞的溶骨作用，并刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨形成，尤其增加松質(zhì)骨的形成。應(yīng)用氟化物時(shí)，必須配用足夠的鈣劑，才能使新骨轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒旃恰畏?a href="/w/%E7%A3%B7%E9%85%B8" title="磷酸">磷酸谷酰胺與鈣劑合制成的特樂定嚼片(每片含氟元素5mg，鈣元素150mg)目前已用于臨床，3～4片/d，口服，有消化道刺激的不適反應(yīng)。
10.甲狀旁腺素(PTH) 小劑量間隙皮下注射PTH在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有成骨作用，可使骨量增加，并提高抗骨折能力，目前臨床應(yīng)用資料較少，還需要臨床進(jìn)一步觀察研究。
預(yù)后： 由絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松所致的嚴(yán)重并發(fā)癥中，健康搜索在髖部骨折中有12%～14%的人于骨折后1年內(nèi)死于循環(huán)呼吸、消化等系統(tǒng)的各種并發(fā)癥。存活者中50%行動(dòng)不便。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的護(hù)理
世界人口統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，60歲以上的人口比例正快速增加，許多國(guó)家婦女的平均壽命已達(dá)70歲或80歲，由于多數(shù)婦女的絕經(jīng)年齡為45～55歲，因而絕經(jīng)后婦女人數(shù)增加。但骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有很大差異，歐洲各國(guó)相差達(dá)10倍之多，但以下觀點(diǎn)是一致的：1.婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)的骨折率均顯著高于男性健康搜索，例如美國(guó)白人婦女一生中患髖部骨折的危險(xiǎn)性是17%，而男性是6%澳大利亞60歲以上婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性為58%，男性為28%;英國(guó)45歲以上發(fā)生的骨折中，85%為女性，而且不包括脊椎骨折健康搜索Kanis提出，女性骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性是男性的3倍，西方婦女在50歲時(shí)骨質(zhì)疏松性骨折的終身危險(xiǎn)大約為40%，相當(dāng)于婦女患心血管病的危險(xiǎn)性，高于乳癌(9%)。女性發(fā)病率高的主要原因是骨峰值低于男性(約25%)，同時(shí)又有絕經(jīng)后骨丟失加速的影響，例如婦女在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，每年骨丟失率為5%(2%～10%)，而男性平均為1%。此外男性的骨丟失是骨小梁變細(xì)，而不是斷裂，因此女性的骨脆性較男性高，易于發(fā)生骨折健康搜索。2.黑人的骨密度較白人高，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率顯著低于白種人亞洲人與白種人相近。3.髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重合并癥。日本于1987年共發(fā)生股骨頸骨折5萬例，1992年上升至8萬例。我國(guó)解放軍總醫(yī)院對(duì)北京市1400例絕經(jīng)后婦女測(cè)定腰椎，按WHO1994年修訂的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為17%。北京協(xié)和醫(yī)院調(diào)查北京城區(qū)50歲以上女性髖部骨折的發(fā)生率為88/10萬。
骨質(zhì)疏松自測(cè)
以下一份1分鐘自我測(cè)試是國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦的，請(qǐng)女性回答“是”或“否”：
1.您的父母雙親中有沒有輕微碰撞或者跌倒就會(huì)發(fā)生髖部骨折的情況?
2.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼?
3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎?
4.您的身高是否降低了3厘米?
5.您經(jīng)常過度飲酒嗎(超過安全限度)?
6.每天您吸煙超過20支嗎?
7.您經(jīng)?；?a href="/w/%E7%97%A2%E7%96%BE" title="痢疾">痢疾腹瀉嗎(由于腹腔疾病或者腸炎而引起)?
8.您是否在45歲前就絕經(jīng)了?
9.您是否有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)?
如果答案有部分或者全部為“是”，說明可能存在骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，但這并不證明就患了骨質(zhì)疏松癥，需要尋求醫(yī)生進(jìn)一步的骨密度測(cè)試來得出結(jié)論。
保?。?br /> 一方面是基礎(chǔ)的生活方式調(diào)整，包括富含鈣、低鹽和適當(dāng)蛋白質(zhì)的均衡飲食;適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)和有助于骨骼健康的體育鍛煉;戒煙限酒;慎用影響骨代謝的藥物以及防止跌倒等等，同時(shí)增加日照，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑和維生素D，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg,我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約為400mg，故平均每日補(bǔ)充的鈣量為500-600mg即可。邢小平教授強(qiáng)調(diào)：“補(bǔ)鈣，是絕經(jīng)期前后的女性防治骨質(zhì)疏松的重要手段之一。但一味補(bǔ)鈣，并不能幫助骨骼形成，血液中鈣的含量必須保持在一定水平，過多或過少都不行?！?/p>
除了日常的生活方式，患者需要服用治療骨質(zhì)疏松的藥物，其中主要為抗骨吸收的藥物，比如最早獲準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥的阿侖膦酸鹽(福善美)，可顯著提高骨密度、可持續(xù)增加脊柱、髖骨和全身的骨質(zhì)量，并減少椎體骨折的發(fā)生率，減緩椎體變形進(jìn)展和身高降低。一方面是基礎(chǔ)的生活方式調(diào)整，包括富含鈣、低鹽和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的均衡飲食;適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)和有助于骨骼健康的體育鍛煉;戒煙限酒;慎用影響骨代謝的藥物以及防止跌倒等等，同時(shí)增加日照，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑和維生素D，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg,我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約為400mg，故平均每日補(bǔ)充的鈣量為500-600mg即可。邢小平教授強(qiáng)調(diào)：“補(bǔ)鈣，是絕經(jīng)期前后的女性防治骨質(zhì)疏松的重要手段之一。但一味補(bǔ)鈣，并不能幫助骨骼形成，血液中鈣的含量必須保持在一定水平，過多或過少都不行。”
除了日常的生活方式，患者需要服用治療骨質(zhì)疏松的藥物，其中主要為抗骨吸收的藥物，比如最早獲準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥的阿侖膦酸鹽(福善美)，可顯著提高骨密度、可持續(xù)增加脊柱、髖骨和全身的骨質(zhì)量，并減少椎體骨折的發(fā)生率，減緩椎體變形進(jìn)展和身高降低。
最后，邢小平教授介紹到，北京協(xié)和醫(yī)院就骨質(zhì)疏松疾病的防治舉行過包括醫(yī)師培訓(xùn)、臨床觀察、高?；颊吆Y查和患者教育在內(nèi)的多種活動(dòng)，并且每周一到周五上午都可以進(jìn)行骨密度的測(cè)量，如果廣大婦女朋友有需要，可以每周一下午在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科開檢查單。
治療后
預(yù)后： 由絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松所致的嚴(yán)重并發(fā)癥中，健康搜索在髖部骨折中有12%～14%的人于骨折后1年內(nèi)死于循環(huán)呼吸、消化等系統(tǒng)的各種并發(fā)癥。存活者中50%行動(dòng)不便。
保?。?，一方面是基礎(chǔ)的生活方式調(diào)整，包括富含鈣、低鹽和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的均衡飲食;適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)和有助于骨骼健康的體育鍛煉;戒煙限酒;慎用影響骨代謝的藥物以及防止跌倒等等，同時(shí)增加日照，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑和維生素D，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg,我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約為400mg，故平均每日補(bǔ)充的鈣量為500-600mg即可。邢小平教授強(qiáng)調(diào)：“補(bǔ)鈣，是絕經(jīng)期前后的女性防治骨質(zhì)疏松的重要手段之一。但一味補(bǔ)鈣，并不能幫助骨骼形成，血液中鈣的含量必須保持在一定水平，過多或過少都不行。”
除了日常的生活方式，患者需要服用治療骨質(zhì)疏松的藥物，其中主要為抗骨吸收的藥物，比如最早獲準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥的阿侖膦酸鹽(福善美)，可顯著提高骨密度、可持續(xù)增加脊柱、髖骨和全身的骨質(zhì)量，并減少椎體骨折的發(fā)生率，減緩椎體變形進(jìn)展和身高降低。一方面是基礎(chǔ)的生活方式調(diào)整，包括富含鈣、低鹽和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的均衡飲食;適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)和有助于骨骼健康的體育鍛煉;戒煙限酒;慎用影響骨代謝的藥物以及防止跌倒等等，同時(shí)增加日照，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑和維生素D，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg,我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約為400mg，故平均每日補(bǔ)充的鈣量為500-600mg即可。邢小平教授強(qiáng)調(diào)：“補(bǔ)鈣，是絕經(jīng)期前后的女性防治骨質(zhì)疏松的重要手段之一。但一味補(bǔ)鈣，并不能幫助骨骼形成，血液中鈣的含量必須保持在一定水平，過多或過少都不行。”
除了日常的生活方式，患者需要服用治療骨質(zhì)疏松的藥物，其中主要為抗骨吸收的藥物，比如最早獲準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥的阿侖膦酸鹽(福善美)，可顯著提高骨密度、可持續(xù)增加脊柱、髖骨和全身的骨質(zhì)量，并減少椎體骨折的發(fā)生率，減緩椎體變形進(jìn)展和身高降低。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松吃什么好？
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松食療(僅供參考，詳細(xì)請(qǐng)咨詢醫(yī)生)：
(1)肉末口蘑炒百腐
用料：肉末100克，121蘑100克，豆腐250克，蔥、姜、料酒、醬油、食用油、鹽適量。
制作方法：將口蘑用溫水洗凈，切成小片，留湯備用。將豆腐切成一寸見方的方塊，放入熱油鍋中煎至兩面微黃撈出備用。向熱油鍋中放入蔥、姜絲和肉末，煸透后加入口蘑和煎好的豆腐，加入料酒、El蘑湯、食鹽、醬油炒勻即成，佐餐食。
功效：補(bǔ)益氣血，補(bǔ)充鈣質(zhì)，適用于老年骨質(zhì)疏松。
(2)狗肉煲
制作方法：將狗肉洗凈，切成小塊，紅燒至半熟時(shí)加入枸杞子、熟附子、干姜，煲至狗肉爛熟，調(diào)味后分次食用。
功效：溫腎壯陽(yáng)，益氣補(bǔ)虛，適用于腎陽(yáng)虛所致的骨質(zhì)疏松。
(3)烏豆豬骨湯
用料：豬腔骨500克，烏豆30克，蔥、姜少量。
制作方法：烏豆洗凈泡軟，豬腔骨洗凈用水焯過。兩者同入沙鍋中，加入清水、蔥、姜適量，旺火煮沸，文火煲2-3小時(shí)，調(diào)味后食用。
功效：補(bǔ)腎、活血、祛風(fēng)、利濕，適用于老年骨質(zhì)疏松。
(4)蝦皮雞蛋湯
用料：蝦皮10克，雞蛋2個(gè)，芹菜嫩葉少量，淀粉、鹽和味精少許：
制作方法：雞蛋打碎放入碗中攪勻，蝦皮、芹菜葉洗凈，淀粉用清水和開備用。鍋中放入適量清水煮開后，倒入淀粉汁攪勻，放入蝦皮，再緩慢倒入雞蛋汁(邊倒邊攪)煮沸，放入芹菜葉后調(diào)味，湯沸即成。
功效：益氣補(bǔ)血，補(bǔ)充鈣質(zhì)，適用于老年骨質(zhì)疏松。
用料：核桃仁30克，蓮子15克，淮山藥15克，紅小豆15克，粳米100克。
制作方法：蓮子去芯，核桃仁剁碎。諸料洗凈，同入鍋中，加清水適量，煮至米爛成粥，根據(jù)個(gè)人口味和食量調(diào)味后食用。
功效：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，健脾益氣，適用于脾腎兩虧引起的骨質(zhì)疏松。
(5)生地黃燉雞：生地黃120g,飴糖60g，烏雞1只。先將去內(nèi)臟，地黃切細(xì)與飴糖調(diào)和放入雞腹中，燉熟吃肉喝汁。適用于腎陰虧虛者。
(6)烏雞骨粉、胡桃肉、黑芝麻、阿膠、冰糖各等分，蒸熟，每日早晚各服2茶匙。適用于腎陰虧虛者。
(7)羊脊骨羹：羊脊骨500g，羊腎1只，羊肉60g，粟米60g，姜絲適量。先將羊脊骨煲湯取汁，羊腎、羊肉炒熟，即入蔥姜、骨汁，入米再煮成羹，空腹腹之。適用于腎陽(yáng)虛證。
(8)鹿茸湯：鹿茸2~5g，單味隔水頓服，或同雞燉服，或配紅參10燉服。一般需燉3~4小時(shí)，連湯同服，隔日一次。適用于腎陽(yáng)虛證。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者吃什么好?
飲食適量。骨質(zhì)疏松者，飲食必須適量，暴飲暴食除了對(duì)胃腸道有損害外，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。一次食入食品過多，雖然營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)很多，但身體不能有效地吸收和利用，只能將過多的部分排出體外，因而無益于糾正骨質(zhì)疏松。
多吃富含鈣、磷、維生素的食物。多吃富含鈣、磷、維生素A、維生素C、維生素D的食物，如蝦皮、雞蛋、奶制品、海藻、豆類食物，以及新鮮綠葉菜、花菜。配合戶外活動(dòng)，接受陽(yáng)光照射。
主食以米、面、雜糧為主，做到品種多樣，粗細(xì)搭配。
可以配合飲食，再吃一些鈣強(qiáng)化食品、藥膳等。
少吃加工的肉類食品，因?yàn)檫@類食品含過高的蛋白質(zhì)及磷質(zhì)，會(huì)阻礙鈣的吸收。
低鹽低脂肪飲食，因過高的鹽分和脂肪，會(huì)影響鈣的吸收.
醋有助鈣的吸收，可適量添加於食物中。
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松吃什么不好?
戒掉生活不良習(xí)慣，如飲酒、飲濃咖啡、飲濃茶、飲碳酸飲料、吸煙等。最好忌食辛、辣食物。
少吃過甜的食物，因糖分也會(huì)影響鈣的吸收
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