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慢性化膿性中耳炎

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慢性化膿性中耳炎(chronicsuppurativeotitismedia)是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥,常與慢性乳突炎合并存在。本病極為常見(jiàn)。臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔聽(tīng)力減退為特點(diǎn)??梢饑?yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。

目錄

病理病因

多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)、遷延為慢性;或?yàn)榧毙詨乃佬?a href="/w/%E4%B8%AD%E8%80%B3%E7%82%8E" title="中耳炎">中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開(kāi)始后6~8周,中耳炎癥仍然存

慢性化膿性中耳炎

在,統(tǒng)稱為慢性。

常見(jiàn)致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌,以革蘭氏陰性桿菌較多,無(wú)芽胞厭氧的感染混合感染亦逐漸受到重視。

1、急性呼吸道感染常發(fā)生在體質(zhì)差的人,也容易發(fā)生患有鼻焱、鼻竇炎、扁桃體炎鼻腔,鼻竇和咽部疾病的人,患急性呼吸道感染時(shí),容易波及咽鼓管引起急性化膿性中耳炎。2、患急性呼吸道感染時(shí),往往因?yàn)橛昧┍翘?,乘飛機(jī)飛行、游泳、跳水,做鼻腔沖洗或做咽鼓管吹引術(shù)而引發(fā)。3、患猩紅熱,麻疹急性傳染病時(shí)常常合并急性化膿性中耳炎。4、喂奶姿勢(shì)不當(dāng)或乳汁量太多、太急,嬰兒來(lái)不及吞咽,引起嗆咳,易使乳汁擠壓流入咽鼓管。5、有些因素會(huì)造成咽鼓等管腔狹窄,影響其正常功能,也最容易引發(fā)急性化膿性中耳炎,比如:腺樣體肥大,鼻咽部腫痛,鼻咽部粘連,軟腭麻痹,鼻后孔息肉,下鼻甲后端肥大,萎縮性鼻炎形成皮等。6、在不干凈的水中游泳、跳水。7、醫(yī)生在治療鼻腔鼻咽部出血時(shí),所用的鼻咽部填塞栓子必須及時(shí)更換,否則也會(huì)引起咽鼓管功能障礙,還有一種病因不為大家所注意,有些人有挖耳朵的壞習(xí)慣,挖耳很可能造成鼓膜外傷,在洗頭或洗澡時(shí),污水自鼓膜外傷處可進(jìn)入中耳,而引起感染。  

臨床表現(xiàn)

耳長(zhǎng)期持續(xù)流膿,有特殊惡臭鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔(圖9-3)。從穿孔處可見(jiàn)鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì),奇臭(耳部彩圖10,11)。一般有較重傳導(dǎo)

慢性化膿性中耳炎

性聾,如病變波及耳蝸耳聾呈混合性。乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū),邊緣多濃密、整齊。

病理改變限于中、下鼓室粘膜病變侵蝕骨質(zhì),有肉芽及息肉,有膽脂瘤形成,耳流膿間歇流膿,粘液或粘膿性,不臭持續(xù)流膿,臭持續(xù)流膿,可有白色鱗片、豆渣樣物,惡臭鼓膜緊張部中央性穿孔緊張部大穿孔或邊緣性穿孔,可累及鼓環(huán)松弛部穿孔或邊緣性穿孔聽(tīng)力傳導(dǎo)性聾傳導(dǎo)性聾或混合性聾傳導(dǎo)性聾或混合性聾乳突X線攝片乳突多為硬化型,骨質(zhì)無(wú)缺損破壞硬化型或板障型,有骨質(zhì)缺損破壞有膽脂瘤空洞形成,邊緣濃密銳利  

(一)單純型

最常見(jiàn),多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時(shí),致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致

慢性化膿性中耳炎--X光片

,又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層,鼓室粘膜充血、增厚,圓形細(xì)胞浸潤(rùn),杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍。臨床特點(diǎn)為;耳流膿,多為間歇性,呈粘液性或粘液膿性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染時(shí),膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性,大小不一,但穿孔周圍均有殘余鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白,可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性,一般不重。乳突X線攝片常為硬化型,而無(wú)骨質(zhì)缺損破壞?! ?/p>

(二)骨瘍型

又稱壞死型或肉芽型,多由急性壞死型中耳炎遷延而來(lái)。組織破壞較廣泛,病變深達(dá)骨質(zhì),聽(tīng)小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死;粘膜上皮破壞后,局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點(diǎn):耳流膿多為持續(xù)性,膿性間有血絲,常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔。鼓室內(nèi)有肉芽或息肉,并可經(jīng)穿孔突于外耳道。傳導(dǎo)性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型,伴有骨質(zhì)缺損破壞?! ?/p>

(三)膽脂瘤型

膽脂瘤非真性腫瘤,而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮,囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶,囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶,故稱膽脂瘤(cholesteatoma)?! ?/p>

治療原則

慢性化膿性中耳炎在耳部疾病中比較多見(jiàn),治療的方法與有效措施應(yīng)根據(jù)不同的類型

慢性化膿性中耳炎

來(lái)選擇,有些人誤認(rèn)為“耳底子”不算什么大病,到藥店去買(mǎi)點(diǎn)滴耳藥,滴滴就算是做治療了,實(shí)際這種看法是錯(cuò)誤的,如治療不當(dāng)就會(huì)引起大禍害。對(duì)單純型慢性化膿性中耳炎應(yīng)該采取保守治療,對(duì)骨瘍慢性化膿性中耳炎應(yīng)先行保守治療,必要時(shí)再行手術(shù)治療,對(duì)膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎則需要積極地施用手術(shù)治療。當(dāng)然,保守療法也還包括高負(fù)壓治療及正壓治療等等。凡有鼻腔炎癥,咽腔炎癥和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎,鼻中隔偏曲慢性扁桃體炎,腺樣體肥大等。要予以去除或適當(dāng)治療。

對(duì)骨瘍型慢性化膿性中耳炎的治療也應(yīng)酌性處理,骨瘍型常伴有中耳腔內(nèi)芽,由于它堵塞鼓膜穿孔,使膿液難以排除,若容易取出中耳肉芽則應(yīng)取出,促進(jìn)膿液流出,如果觸動(dòng)肉芽會(huì)出現(xiàn)眩暈面肌抽搐,則說(shuō)明肉芽與耳內(nèi)的重要機(jī)構(gòu)相關(guān)連。凡遇到上述情況不得盲目牽拉肉芽組織,若乳突X線拍片顯示的乳突骨質(zhì)破壞,則應(yīng)進(jìn)行乳突根治手術(shù)治療

對(duì)膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎的治療,則應(yīng)盡早治療,或早施行乳突根治手術(shù)。因?yàn)榇诵蜆O易破壞鼓室和乳突的結(jié)構(gòu),使半規(guī)管面神經(jīng)的骨管破壞吸收,以致出現(xiàn)迷路炎和面神經(jīng)癱瘓;同時(shí)也能破壞鼓室與乳突的頂壁,在中耳乳突和顱腦間的骨板形成缺損,乳突后部的乙狀竇骨壁也可因?yàn)槟懼鰤浩榷掌茐模瑯O易造成細(xì)菌進(jìn)行顱內(nèi),引起化膿性腦膜炎,顱內(nèi)膿腫等嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥。慢性中耳炎并發(fā)癥多,危害也大,因中耳炎癥反復(fù)發(fā)作,內(nèi)耳的細(xì)菌也會(huì)逐漸變異為去它干菌而產(chǎn)生抗藥,建議最好是選擇專業(yè)性對(duì)癥治療,而采用中醫(yī)藥治療慢性中耳炎,特別是對(duì)很多抗生素而產(chǎn)生耐藥的患者.  

預(yù)防措施

(1)積極參加體育活動(dòng),勞逸結(jié)合以增強(qiáng)體質(zhì);

(2)治療鼻腔,鼻竇與咽部疾?。?/p>

(3)患上呼吸道感染時(shí),勿擤鼻,勿飛行,勿游泳,停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療;(4)積極開(kāi)展各種急性傳染病的預(yù)防工作;

(5)宣傳正確的乳姿勢(shì),哺乳時(shí)應(yīng)把嬰幾抱起,使

慢性化膿性中耳炎

頭部豎直,如乳汁過(guò)多應(yīng)控制出速度,人工喂養(yǎng)所用奶嘴的大小要合適;

(6)根除各種引起咽鼓管狹窄的因素;

(7)游泳時(shí)選擇水源干凈的場(chǎng)所;

(8)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)更換鼻咽部的填塞栓子;

(9)勿挖耳朵,患急性化膿性中耳炎時(shí)治療要徹底穿孔,有要鼓膜的病人不宜游泳,洗頭時(shí)或洗澡也要避免污水進(jìn)入耳內(nèi),積極開(kāi)展慢性化膿性中耳炎的普查工作、針對(duì)不同情況采取切實(shí)的預(yù)防措施。從而降底慢性中耳炎的發(fā)病率。

中醫(yī)治療“頑固性中耳炎”西安康復(fù)醫(yī)院聾啞耳病特色專科,采用純中藥以清涼解毒,收斂生機(jī),清心肺,益腎固本,除濕開(kāi)竅,增強(qiáng)自身免疫抗感染等,為服用方便及增強(qiáng)藥效濃縮成耳康丸方劑,結(jié)合開(kāi)竅耳聾丸方劑加減針對(duì)各類型頑固性中耳炎,取得了良好的療效,并為許多被疾病困擾幾十年的患者解除了痛苦,而該病是反復(fù)發(fā)作,久治不愈,并且容易產(chǎn)生其他并發(fā)癥,如腦膜炎和中耳等,久病者還會(huì)對(duì)很多抗生素都產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象.?! ?/p>

治療

單純型:乳突X線攝片常為硬化型,而無(wú)骨質(zhì)缺損破壞。

骨瘍型:乳突X線攝片為硬化型或板障型,伴有骨質(zhì)缺損破壞。

膽脂瘤型:乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū),邊緣多濃密、整齊。

治療原則為消除病因,控制感染,通暢引流,徹底清除病灶,防治并發(fā)癥;重建聽(tīng)力?! ?/p>

(一)病因治療

積極治療上呼吸道病灶性疾病,如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎?! ?/p>

(二)局部治療

局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。

1.單純型:以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)鼓室成形術(shù)。

(1)局部用藥:按不同病變情況選用藥物:①抗生素水溶液或抗生素

慢性化膿性中耳炎相關(guān)藥物

類固醇激素類藥物混合液,如0.25% 氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等,用于鼓室粘膜充血、水腫,有膿液或粘膿時(shí)。②酒精甘油制劑,如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油,2.5~5%氯霉素甘油等,適用于粘膜炎癥逐漸消退,膿液極少,中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑,如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等,僅用于穿孔大、膿液極少時(shí),有助于干耳。

(2)局部用藥注意事項(xiàng):①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液,可用3%雙氧水硼酸水清洗,后用棉花簽拭凈或以吸引器吸盡膿液,方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,選擇適當(dāng)藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒,應(yīng)慎用或盡量少用。③粉劑宜少用,粉劑應(yīng)顆粒細(xì)、易溶解,一次用量不宜多,鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用,因粉劑可堵塞穿孔,妨礙引流。

滴耳法:病人取坐位或臥位,患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉,向外耳道內(nèi)滴入藥液3~4滴。然后用手指輕按耳屏數(shù)次,促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后方可變換體位。注意滴耳藥液應(yīng)盡可能與體溫接近,以免引起眩暈。

慢性化膿性中耳炎

(3)為改善聽(tīng)力,可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù),但宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿2~3月、咽鼓管通暢者施行。對(duì)較小穿孔可在門(mén)診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣

慢性化膿性中耳炎

,再貼一薄層覆蓋物(如酚甘油薄棉片、硅膠膜等)起一橋梁作用,促使新生鼓膜上皮沿覆蓋物生長(zhǎng)愈合。有的需數(shù)次才能愈合。

2.骨瘍型

(1)引流通暢者,以局部用藥為主,但應(yīng)注意定期復(fù)查。

(2)中耳肉芽可用10-20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除,中耳息肉可用圈套器摘除。

(3)引流不暢或疑有并發(fā)癥者,根據(jù)病變范圍,行改良乳突根治術(shù)乳突根治術(shù),并酌情同時(shí)行鼓室成形術(shù)以重建聽(tīng)力。

3.膽脂瘤型:應(yīng)及早施行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù),徹底清除病變,預(yù)防并發(fā)癥,以獲得一干耳,并酌情行鼓室成形術(shù)以提高聽(tīng)力?! ?/p>

心理指導(dǎo)

向患者講解手術(shù)的目的,簡(jiǎn)要介紹手術(shù)的過(guò)程及術(shù)中的注意事項(xiàng),如手術(shù)僅是在耳廓后或耳前開(kāi)一小刀口,愈合后只有一小條痕跡,并不有損美容;

術(shù)中可能有頭部震動(dòng)和聽(tīng)到電鉆的聲音,這是正常情況,有何不適告訴醫(yī)護(hù)人員,切忌亂動(dòng)頭,以防損傷面神經(jīng);中、內(nèi)耳術(shù)后病人常出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不適,引起病人的恐懼與不安,耐心解釋發(fā)生的原因及注意事項(xiàng),安慰病人,幫助其克服不良情緒,積極配合治療。

局麻患者術(shù)前可進(jìn)食適量易消化的食物,以免術(shù)中刺激內(nèi)耳引起嘔吐、眼震。全麻者術(shù)前6h禁食水,以免發(fā)生意外。術(shù)后3-5d給予半流質(zhì)或軟食,盡量減少咀嚼運(yùn)動(dòng),利于局部休息,創(chuàng)口早愈。隨著創(chuàng)口痊愈可以從軟食過(guò)渡到普食,避免刺激性食物,增加蛋白質(zhì)飲食,以肉類、蛋類和奶類為首選。同時(shí)增加復(fù)合維生素食物,多吃蔬菜、水果,保持大便通暢?! ?/p>

術(shù)前護(hù)理

1指導(dǎo)正確的滴耳方法。患者取側(cè)坐位,頭略偏向健側(cè)或健側(cè)臥位,患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后,輕拉耳廓,充分暴露耳道,將藥液滴入耳道內(nèi)2-3滴,用手輕輕擠壓耳屏數(shù)次

慢性化膿性中耳炎

,將藥液壓入中耳腔,囑患者保持原位3-5min。注意藥物溫度適中,過(guò)冷、過(guò)熱可刺激內(nèi)耳發(fā)生眩暈,甚至眼震,滴耳劑勿接觸耳廓或外耳道口,以免污染藥液。滴藥時(shí),小兒應(yīng)將耳廓向下?tīng)坷扇藙t向后上牽拉。

2術(shù)前1d要將術(shù)耳周圍頭發(fā)剃至距耳廓5-7cm(即耳周三橫指),女病人還應(yīng)備好發(fā)夾好將余發(fā)向健側(cè)編成辨子或夾起,以防手術(shù)野遺留頭發(fā),引起感染。

3術(shù)前晚洗頭、沐浴、更衣,冬天注意保暖,防止著涼。

4如需行聽(tīng)骨鏈重建或鐙骨手術(shù)病人,術(shù)前1d訓(xùn)練床上大小便。

5藥物準(zhǔn)備 術(shù)前晚口服安定片5mg,以便安靜休息。術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg,全麻者給阿托品0.5mg肌注,根據(jù)醫(yī)囑還可適量給予抗生素預(yù)防性用藥。  

術(shù)后護(hù)理

1活動(dòng)與休息 手術(shù)當(dāng)日取平臥,頭偏向健側(cè),術(shù)耳朝上。術(shù)后第一天,如無(wú)異常反應(yīng),可讓患者取坐位或下床活動(dòng)并逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。施行人工鈦質(zhì)聽(tīng)骨鏈重建術(shù)鐙骨撼動(dòng)術(shù)后,患者應(yīng)絕對(duì)臥床3d,盡量減少頭部運(yùn)動(dòng),防止聽(tīng)骨移位,影響手術(shù)效果。但可做四肢及軀體的輕微運(yùn)動(dòng),預(yù)防褥瘡。3d后患者可起身適當(dāng)活動(dòng),但仍不可劇烈運(yùn)動(dòng)?;颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床后起身常會(huì)出現(xiàn)頭暈,應(yīng)向患者解釋清楚,消除其憂慮,并攙扶患者在床邊靜坐片刻,待頭暈消失,再做簡(jiǎn)短步行,使其逐步適應(yīng),切忌操之過(guò)急。

2觀察術(shù)耳出血敷料包扎情況。滲血較多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,查明原因,采取措施。保持敷料清潔,一般24~48h后更換耳外部敷料,術(shù)后8d拆除縫線。

3術(shù)后密切觀察有無(wú)眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫頭痛、意識(shí)

慢性化膿性中耳炎

障礙、昏迷等顱內(nèi)并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn),同時(shí)鑒別是內(nèi)耳刺激癥狀(有眩暈、惡心、嘔吐),還是麻醉副作用(只有惡心、嘔吐)。如術(shù)后患者立即出現(xiàn)面癱時(shí),可能為手術(shù)損傷面神經(jīng)或麻醉藥暫時(shí)阻滯,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

4遵醫(yī)囑按時(shí)靜滴抗生素2/日,通常應(yīng)用7-10d,以預(yù)防或控制感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、溢膿、耳內(nèi)劇痛,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,更換敏感抗生素。

5作鼓室成形術(shù)者術(shù)后注意保暖,禁止擤鼻,打噴嚏,必要時(shí)張口呼吸,以免氣流把未長(zhǎng)好的傳音結(jié)構(gòu)吹脫,使手術(shù)失敗。術(shù)后1周可給1%麻黃素滴鼻,必要時(shí)行咽鼓管吹張術(shù),防止鼓室粘連。吹張過(guò)程用力要輕。

6洗頭、洗澡時(shí),耳道用干棉球堵住,以免水進(jìn)入耳內(nèi)?! ?/p>

出院指導(dǎo)

1耳內(nèi)的填塞物明膠海綿,于1個(gè)月內(nèi)自行溶解后流出,請(qǐng)用干凈的棉球輕輕試出,切勿洗耳或填塞外耳道。

2耳部手術(shù)后不要站在風(fēng)口處、噪音環(huán)境下,半年內(nèi)勿捏鼻作吞咽動(dòng)作、游泳、乘坐飛機(jī)或其他容易改變負(fù)壓的交通工具,以免造成手術(shù)失敗、聽(tīng)力下降或面神經(jīng)損傷。

3為鞏固手術(shù)效果,出院后注意保護(hù)身體:

(1)術(shù)后1月內(nèi)不能做重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)。

(2)避免接觸巨大聲響。如因工作原因不可避時(shí),加強(qiáng)保護(hù),如戴護(hù)耳器、防聲耳塞等,有爆炸響聲時(shí)應(yīng)張口或用手指塞緊耳道。

(3)常用耳機(jī)收聽(tīng)者,最好不用耳機(jī)或收聽(tīng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

(4)煙、酒可導(dǎo)致內(nèi)耳損傷,引發(fā)聽(tīng)力障礙,有此習(xí)慣者應(yīng)盡早戒除。

(5)合理飲食,注意營(yíng)養(yǎng),避免食辣、油炸食物。

(6)堅(jiān)持鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)防感冒。

4復(fù)查時(shí)間及指征 出院后1月復(fù)診,耳痛、耳內(nèi)有分泌物時(shí),立即就診?! ?/p>

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