急性附件炎
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急性附件炎為輸卵管炎、卵巢炎兩者同時(shí)發(fā)炎。在急性盆腔炎中輸卵管炎最為常見。卵巢毗鄰輸卵管，當(dāng)輸卵管炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，常引起卵巢炎。卵巢炎很少單獨(dú)發(fā)生，僅流行性腮腺炎病毒對(duì)卵巢有特殊親和力，可經(jīng)血行播散，使卵巢單獨(dú)感染。
目錄 |
急性附件炎的病因
(一)發(fā)病原因
多為混合感染，主要病原體有淋球菌、沙眼衣原體、大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、需氧性鏈球菌、厭氧菌(類桿菌、梭狀芽孢桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、放線菌)等。誘因有機(jī)體抵抗力低下、月經(jīng)期或產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良、婦科手術(shù)和操作(輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡檢查或手術(shù))、產(chǎn)科因素(剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、清宮術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)、胎盤組織殘留)、計(jì)劃生育手術(shù)(人工流產(chǎn)術(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器)、性傳播疾病或臨近器官炎癥的蔓延等。
(二)發(fā)病機(jī)制
炎癥可通過宮頸淋巴播散至宮旁結(jié)締組織，首先入侵輸卵管漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及輸卵管肌層，而黏膜層受累較輕，管腔因腫脹變窄，病變以輸卵管間質(zhì)炎為主。炎癥亦可經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先入侵輸卵管黏膜層，管腔黏膜腫脹，間質(zhì)充血水腫和大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮可發(fā)生退行性變或剝脫。若傘端粘連封閉，膿性分泌物積聚在管腔內(nèi)，則形成輸卵管積膿;若膿性分泌物自傘端流入盆腔內(nèi)，與卵巢粘連而破壞卵巢貫通，則形成輸卵管卵巢膿腫，膿腫多位于子宮后方、闊韌帶后葉及腸管間，偶可向陰道、直腸穿破，亦可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。
急性附件炎的癥狀
1.發(fā)熱 發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)高熱，39～40℃，可能有惡寒或寒戰(zhàn)，隨之體溫呈不規(guī)則的弛張熱。如炎性病灶由于黏連而被隔離，體溫就可很快下降;如高熱一度下降之后又復(fù)上升，提示炎癥又蔓延擴(kuò)展或產(chǎn)生化膿性病灶。脈率加速與體溫呈正比，如兩者不成比例可能炎癥廣泛播散。
2.腹痛 一開始即局限于下腹痛，多為雙側(cè)性，少有嘔吐。與闌尾炎轉(zhuǎn)移性疼痛不同。此外大便時(shí)腹痛加重，有時(shí)并有尿痛，常有便秘、腹脹。大便帶黏液，是結(jié)腸壁受炎性刺激的結(jié)果。
3.一般情況 急性病容，顏面潮紅，一般狀況尚好。脈搏不超過100次/min，如病程遷延，有化膿病灶后一般狀況變差，虛弱乏力，脈搏>100次/min，出汗，面色發(fā)黃。
4.體征 下腹部壓痛顯著，以腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5～2cm處最為明顯。嚴(yán)重者拒按，腹肌強(qiáng)直，反跳痛明顯。婦科檢查陰道有膿性分泌物，宮頸有不同程度紅腫。雙合診宮頸舉痛較劇，因腹肌緊張，盆腔情況難以查清。一般情況下子宮較固定，有劇烈觸痛，兩側(cè)附件區(qū)觸痛顯著，不易摸清附件腫塊。
結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、局部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)病程較晚病例不難診斷。重要的是早期給予明確診斷。有人調(diào)查于癥狀出現(xiàn)2天之內(nèi)即獲得治療者，日后子宮輸卵管造影顯示輸卵管均通暢;如在第7天或更后日子才開始治療者，僅有70%的輸卵管通暢。但早期病例的癥狀體征缺乏特異性，輕癥常被誤診。Jacobson(1980)根據(jù)急性下腹痛伴以下2～3個(gè)癥狀或體征：白帶異常、發(fā)熱、惡心、月經(jīng)異常、泌尿系及直腸癥狀，附件壓痛、觸及腫塊，血沉>15mm/h等，臨床診斷為急性盆腔炎 814例，均作腹腔鏡檢查，符合診斷者僅512例(65%);而盆腔無明顯病變者達(dá)184例(23%);誤診病例98例(12%)。另外還有假陰性，即臨床未診斷盆腔炎而事實(shí)為盆腔炎者有15%。輸卵管炎在腹腔鏡直視下診斷最為確切，但該方法為創(chuàng)傷性檢查，尚不能在臨床普遍開展。
鑒于上述原因，需要制定臨床診斷盆腔炎的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)以減少誤診及漏診。
1.Hager(1983)的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)必須具備下列3條：
②宮頸舉痛或子宮觸痛。
③附件區(qū)有壓痛。
(2)以上3條偏重主觀感覺，故必須再具備下面6條中任何一條：
①體溫>38℃。
②白細(xì)胞總數(shù)>10.5×109/L。
③血沉≥15mim/h。
⑤后穹隆穿刺液中有膿性物質(zhì)(白細(xì)胞)。
⑥宮頸管分泌液涂片見白細(xì)胞內(nèi)有革蘭雙球菌。
2.Kahn(1991)提出新的診斷方案 鑒于腹部壓痛為非特異性，且常常缺乏壓痛，而提出新的診斷方案。
(1)必備條件有二：
①宮頸舉痛或搖擺痛。
②附件區(qū)觸痛。
(2)并具備下列9條次要條件中任何一條：
①陰道排液異常。
②C-反應(yīng)蛋白濃度增高。
③血沉增快。
④子宮內(nèi)膜活檢有炎癥改變。
⑤宮頸黏液涂片找到白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性-雙球菌。
⑥衣原體檢測(cè)陽性。
⑦體溫升高。
⑧觸及附件腫塊。
⑨腹腔鏡檢查有盆腔炎證據(jù)。
急性附件炎的診斷
急性附件炎的檢查化驗(yàn)
1.白細(xì)胞總數(shù)及分類計(jì)數(shù) 白細(xì)胞總數(shù)(20～25)×109/L，中性粒細(xì)胞0.8～0.85(80%～85%)，核左移，提示炎性病灶沒有完全被包圍、隔離或有毒素被吸收，有膿性或其他炎性液體存在。白細(xì)胞總數(shù)繼續(xù)升高，則為化膿及膿腫形成。如總數(shù)降至(10～15)×109/L，一般無膿腫形成，即使有膿腫也缺乏毒力。
2.紅細(xì)胞沉降率測(cè)定(血沉) 血沉測(cè)定是一非特異性反應(yīng)，應(yīng)與體溫、脈搏數(shù)及白細(xì)胞總數(shù)等項(xiàng)對(duì)照。但血沉加快對(duì)臨床表現(xiàn)不顯著的隱匿性病變有較大參考價(jià)值，須進(jìn)一步尋找有無潛在炎性病灶。急性盆腔炎血沉加快常>30～40mm/h。
3.后穹隆穿刺
(1)常規(guī)檢查：如炎性病變尚處于局限階段，?？沙榈孟”〉臐{液性穿刺液，作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片，直接作Gram染色，檢查中性白細(xì)胞數(shù)及鑒別細(xì)菌類型，除有助于診斷外，還可作為選擇抗生素的依據(jù)。
(2)細(xì)菌培養(yǎng)：穿刺液作需氧及厭氧細(xì)菌培養(yǎng)。
(3)淀粉酶測(cè)定：抽吸子宮直腸窩滲液作同種淀粉酶(輸卵管黏膜產(chǎn)生的淀粉酶)測(cè)定，同時(shí)抽血測(cè)定血中酶值。當(dāng)輸卵管黏膜有炎癥浸潤(rùn)時(shí)，此酶含量明顯降低(正常值300U/L)，降低程度與炎癥嚴(yán)重度成正比，而病人血清中濃度仍可維持在140U/L，兩者比值如<1.5，則可診斷為急性輸卵管炎。如同時(shí)檢測(cè)抽出液的白細(xì)胞數(shù)增高則診斷急性輸卵管炎更為可靠。
1.B超及CT檢查 對(duì)嚴(yán)重腹肌緊張、拒按而盆腔檢查不滿意者，可通過B超或CT進(jìn)行輔助診斷。附件炎性包塊的B超回聲性質(zhì)可概括為3種類型：
(1)實(shí)質(zhì)型，可在子宮旁有不均質(zhì)的實(shí)性腫塊，腫塊邊界不清。
(2)囊腫型，腫塊有積膿時(shí)，則呈現(xiàn)輪廓不規(guī)則的非均質(zhì)囊性腫塊。
(3)半囊半實(shí)型，在急性或亞急性感染早期對(duì)診斷幫助不大?？捎?a href="/index.php?title=%E5%BD%A9%E8%89%B2%E5%A4%9A%E6%99%AE%E5%8B%92%E8%B6%85%E5%A3%B0%E6%A3%80%E6%9F%A5&action=edit&redlink=1" class="new" title="彩色多普勒超聲檢查（尚未撰寫）" rel="nofollow">彩色多普勒超聲檢查，顯示血管豐富，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀。
2.腹腔鏡檢查
急性附件炎的鑒別診斷
急性附件炎的臨床表現(xiàn)有時(shí)易與急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相混淆，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。
1.急性闌尾炎 右側(cè)急性附件炎易與急性闌尾炎混淆。病史中有輕微臍周疼痛伴有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐或腹瀉，疼痛逐漸加重，轉(zhuǎn)移到右下腹，呈持續(xù)性，體溫可升高。檢查時(shí)有腹肌緊張、麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛。右側(cè)急性附件炎壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)以下，婦科檢查宮頸舉痛或觸痛，對(duì)側(cè)附件也常有觸痛。
2.異位妊娠 異位妊娠有停經(jīng)史、陰道流血和內(nèi)出血體征如面色蒼白、脈搏加快、血壓下降或休克。檢查時(shí)有腹肌緊張、壓痛且反跳痛非常劇烈，尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)常呈陽性，后穹隆穿刺為不凝固血。
3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫中，最常見的是卵巢畸胎瘤?？捎邢赂拱鼔K史，突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，常伴惡心、嘔吐、發(fā)熱甚至休克。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后發(fā)生感染時(shí)，需與輸卵管卵巢膿腫進(jìn)行鑒別。檢查時(shí)有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，婦科檢查一側(cè)附件區(qū)可捫及一張力較大、邊界清楚、觸痛明顯的囊腫。B超檢查可輔助診斷。
4.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 有痛經(jīng)、不孕、性交疼痛的病史。腹痛多發(fā)生在月經(jīng)期，一般不伴發(fā)熱。婦科檢查可捫及子宮后位、固定，子宮后壁有觸痛結(jié)節(jié)，宮骶韌帶增厚，有痛性結(jié)節(jié)，附件區(qū)可捫及腫塊，有輕壓痛?？蛇M(jìn)行B超檢查，腹腔鏡檢查則可明確診斷。
急性附件炎的并發(fā)癥
急性附件炎的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
宣傳生殖健康及預(yù)防生殖道感染的重要性。必須保持外陰清潔。宣傳月經(jīng)期性交、人工流產(chǎn)的危害性。及時(shí)治療陰道炎、細(xì)菌性陰道病及宮頸炎等下生殖道感染性疾病。
醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行婦科手術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作常規(guī)。
圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素
圍手術(shù)期抗生素預(yù)防用藥的原則
有明顯的術(shù)后感染的危險(xiǎn)性如機(jī)體存在貧血慢性疾病、腫瘤及分娩過程中的胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多次陰道檢查或肛查等易感因素。
手術(shù)中很可能污染細(xì)菌，如陰道式及腹式子宮全切除術(shù)盆腔膿腫手術(shù)治療婦科腫瘤根治手術(shù)及選擇性終止妊娠等。
抗生素預(yù)防性治療必須選擇針對(duì)陰道菌群的廣譜抗生素。
當(dāng)手術(shù)中有可能污染細(xì)菌時(shí)，在組織中已存在足夠濃度的抗生素在手術(shù)前1h及術(shù)后3h內(nèi)給藥，殺滅細(xì)菌的效果最為理想因此抗生素預(yù)防性給藥的療程盡可能縮短。
抗生素預(yù)防性給藥方案不能作為手術(shù)后感染的治療措施。
給藥方法
用藥時(shí)間是預(yù)防感染成功的關(guān)鍵。許多前瞻性研究提示，預(yù)防性抗生素的用藥療程≤24h的效果好于長(zhǎng)療程。
手術(shù)前給藥：目前都主張?jiān)谛g(shù)前30～60min或麻醉開始時(shí)單劑單次給藥。如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大所用藥物的半衰期短，則宜在術(shù)中再給藥1次。例如頭孢曲松1g溶于生理鹽水或5%葡萄糖液50ml于30min滴完。
手術(shù)后給藥：術(shù)后3～6h按上述劑量再給藥1次。需要時(shí)可在術(shù)后24h內(nèi)再追加1次。
盡管預(yù)防性抗生素用藥對(duì)預(yù)防手術(shù)后感染有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍須強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作要細(xì)致輕柔、很好止血、避免損傷組織、殘留的結(jié)扎斷端不應(yīng)過長(zhǎng)和放置適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%BC%95%E6%B5%81" title="引流">引流管。
急性附件炎的中醫(yī)治療
中藥治療： 采用活血化瘀、清熱解毒的中藥如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸、紫雪丹等。
急性附件炎的西醫(yī)治療
藥物治療：
抗生素治療
青霉素類：代表藥物有青霉素G，劑量240～1200萬U/d靜滴，主要針對(duì)革蘭陽性或陰性球菌;氨芐西林(氨芐青霉素)劑量2～6g/d靜滴，主要針對(duì)大腸埃希桿菌;阿莫西林/克拉維酸鉀(羥氨芐青霉素-克拉維酸鉀)，劑量1.2～2.4g/d靜滴抗菌譜更廣，能抑制β-內(nèi)酰胺酶活性;氨芐青霉素-舒巴坦3.0～9.0g/d靜滴;替卡西林/克拉維酸鉀(羧噻吩青霉素-克拉維酸鉀)，3.2～9.0g/d靜滴。
頭孢菌素類抗生素：第一代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽性菌有效，代表藥物有頭孢唑林(先鋒V)2～4g/d靜滴;頭孢拉定(先鋒Ⅵ)2～4g/d靜滴。
第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性菌抗菌力較第一代強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大。代表藥物有頭孢呋辛1.5～3g/d靜滴;頭孢西丁2～4g/d靜滴;頭孢替安1.0～2.0g/d靜滴。
.第三代頭孢菌素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較第二代穩(wěn)定，其抗菌譜更廣、更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少代表藥物有頭孢噻肟2g/d靜滴;頭孢哌酮2～4g/d靜滴;頭孢他啶4～6g/d靜滴;頭孢曲松(頭孢曲松鈉)2～4g/d靜滴;頭孢曲松(頭孢三嗪)2～4g/d靜滴;頭孢唑肟1～2g/d靜滴;頭孢甲肟1～2g/d靜滴.
氨基糖苷類抗生素：對(duì)革蘭陰性菌效果良好，代表藥物有慶大霉素16～24萬U/d靜滴;阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4～0.8g/d靜滴;阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2～0.4g/d靜滴;妥布霉素80～240mg/d靜滴。
大環(huán)內(nèi)酯類抗生素鶒：對(duì)革蘭陽性菌、沙眼衣原體有較強(qiáng)作用。代表藥物有紅霉素1.2～1.8g/d靜滴;交沙霉素800～1200mg/d健康搜索，口服;羅紅霉素300～450mg/d，口服;克拉霉素500～1000mg/d，靜滴;阿奇霉素500mg/d鶒，口服。
喹諾酮類抗生素：現(xiàn)多選用第三代喹諾酮類抗生素，代表藥物有氧氟沙星200～400mg/d靜滴或400～800mg/d，口服;環(huán)丙沙星400～800mg/d靜滴或500～1000mg/d，口服;培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d，靜滴或口服;洛美沙星600mg/d，口服;左旋氧氟沙星200～400mg/d，口服。
其他：甲硝唑1.0～2.0g/d，靜滴;替硝唑0.8g/d，靜滴;沽霉素1.2～1.8g/d，靜滴;克林霉素(氯潔霉素)0.6～1.2g/d靜滴;多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)200mg/d，口服;米諾環(huán)素(美滿霉素)200mg/d，口服。
急性附件炎可供選擇的抗感染治療方案如下
頭孢呋辛1.5g靜滴，或頭孢曲松1g靜滴，或頭孢噻肟1～2g靜滴，或頭孢哌酮1～2g靜滴，或頭孢他啶2～3g靜滴，或頭孢甲肟1g靜滴2次/d，連用7～14天;同時(shí)加用多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)100mg口服，2次/d，服用7天或阿奇霉素1g頓服(特別是合并沙眼衣原體感染時(shí))。
氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg靜滴，聯(lián)合甲硝唑0.5g或替硝唑0.4g靜滴，2次/d，連用7～14天
克林霉素1.2g，靜滴，聯(lián)合阿米卡星(丁胺卡那霉素)或奈替米星0.2g，靜滴，2次/d，連用7～14天。
替卡西林(羧噻酚青霉素)+克拉維酸鉀1.2g，靜滴，2次/d加用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.2g或奈替米星0.2g，靜滴，2次/d連用7～14天。
青霉素G560～1200萬U、慶大霉素16～24萬U加甲硝唑1.0g，靜滴，連用7～14天。
除靜脈給藥外，有學(xué)者主張局部抗炎治療，即在腹部或陰道B超引導(dǎo)下后穹隆或下腹部穿刺，將抗炎藥物頭孢曲松(頭孢三嗪)1.0～2.Og和甲硝唑0.5g注入盆腔內(nèi)保留局部穿刺管，每天注藥1次，3～7天為一療程
若以上治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，高熱持續(xù)不退，則可能有輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，應(yīng)按照盆腔膿腫治療。
手術(shù)治療：
經(jīng)藥物治療72h，體溫持續(xù)不降，或有中毒癥狀者，應(yīng)考慮行剖腹探查手術(shù)。
輸卵管卵巢膿腫，經(jīng)藥物治療有效，膿腫局限后，也可行手術(shù)切除腫塊。
膿腫破裂后，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。
急性附件炎的護(hù)理
急性附件炎主要是以感染性為主，像細(xì)菌感染、衣原體感染或是混合性感染。急性附件炎的治療最重要的是要及時(shí)足量的使用抗生素治療，這個(gè)時(shí)期使用的抗生素最好是廣譜的，因?yàn)楦郊歉糁亲拥模茈y知道它是什么菌感染的，所以選擇的抗生素越廣譜越容易覆蓋病菌。這個(gè)階段一定要做到足療程的治療，一般是7天，然后再進(jìn)行一段時(shí)間的鞏固治療。急性附件炎一定不能讓它轉(zhuǎn)成慢性的，這樣既不利于治療，而且抵抗力下降或身體勞累時(shí)很容易造成慢性附件炎急性發(fā)作。所以急性附件炎要在發(fā)病初期就規(guī)范及時(shí)的治療好，以免后患。
治療后
保?。骸、倥栽谶^性生活時(shí)，應(yīng)注意自己及性伙伴的個(gè)人衛(wèi)生。行房事前，需清洗男女雙方的外生殖器，防止病菌的順利入侵。女性當(dāng)陰道有出血癥狀時(shí)，應(yīng)自我克制禁止性生活。
②女性應(yīng)注意自己的外陰衛(wèi)生及個(gè)人清潔衛(wèi)生;注意防止來自潔具及衛(wèi)生間內(nèi)的感染。
③廣大婦女應(yīng)注意自身的營(yíng)養(yǎng)保健，加強(qiáng)月經(jīng)期、人工流產(chǎn)后、分娩后的營(yíng)養(yǎng);增強(qiáng)自身體質(zhì)，增加抵抗力、免疫力，減少患病的機(jī)會(huì)。
④需進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)、分娩術(shù)、取放宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)，及其他官腔術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免經(jīng)手術(shù)將病菌帶入陰道及子宮，人為造成感染。
⑤患有急性輸卵管病癥的女性患者，要取半臥位休息，防止和限制炎性液體因體位變化而流動(dòng)。進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、易消化，富含維生素的食品。
⑥女性一旦患有附件疾病，應(yīng)遵守治療原則，采取積極態(tài)度，徹底治療，盡快控制病情，防止轉(zhuǎn)為慢性。
急性附件炎吃什么好？
急性附件炎食療
1、敗醬紫草煎：敗醬草45克 紫草根15克 將上2味放入水中煎煮，加入紅糖服用。本方具有清熱解毒利濕的作用。
2、馬齒莧公英粥：馬齒莧15克 蒲公英15克 大米適量 先將前兩味放入水中煎煮，去渣取汁放入大米煮粥，熟后放入冰糖服食。本方具有清熱解毒作用。
急性附件炎患者吃什么好?
建議清淡飲食，多食用蔬菜水果
急性附件炎吃什么不好?
附件炎飲食一般沒有特殊禁忌，減少辛辣等刺激食物。
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