抗菌藥物的應(yīng)用原則
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 抗菌藥物的應(yīng)用原則 |
（一）病毒性疾病不宜用抗菌藥物 咽峽炎、上呼吸道感染等大部分為病毒所引起，因此除確定為細(xì)菌性感染或繼發(fā)細(xì)菌感染者外，殊少有采用抗菌藥物的指征。
（二）發(fā)熱原因不明者不宜用抗菌藥物（除病情嚴(yán)重者外）
（三）皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免 除主要供局部應(yīng)用者（如新霉素等）外，局部應(yīng)用盡量避免，以防發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。
（四）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用嚴(yán)加控制 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物仨計(jì)約總用量的30-40%，而有明確指征者僅限于少數(shù)情況，如選用適宜的抗菌藥物以防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、和感染性心內(nèi)膜炎于拔牙、扁桃體截除、導(dǎo)尿等過(guò)程中發(fā)生；以及防止流腦、燒傷后敗血癥、新生兒眼炎、外傷或創(chuàng)傷后氣性壞疽、結(jié)腸手術(shù)后脆弱類桿菌、大腸桿菌等感染。但如用抗菌藥物預(yù)防昏迷、休克等患者的肺部并發(fā)癥和清潔手術(shù)的術(shù)后感染，則往往徙勞無(wú)益。
（五）要及早確立病原學(xué)診斷確立正確診斷為合理選用抗菌藥的先決條件。應(yīng)盡一切努力分離出致病菌，分離和鑒定病原菌后必須作細(xì)菌藥物敏感度（藥敏）測(cè)定，有條件者宜同時(shí)測(cè)定聯(lián)合藥敏（對(duì)免疫缺隱者并發(fā)感染時(shí)尤有重要意義）；并保留細(xì)菌標(biāo)本，以供作血清殺菌試驗(yàn)（有助于判斷療效和預(yù)后）之用。
（六）應(yīng)按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥新生兒體內(nèi)酶系發(fā)育不作全、血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱和腎小球?yàn)V過(guò)率較低，故按體重應(yīng)用抗菌藥物后，其血藥、特別是游離部分的濃度比年長(zhǎng)兒和成人為高，血半衰期也較長(zhǎng)，老年人中血漿蛋白減少是普遍現(xiàn)象，腎功能也因年齡增長(zhǎng)而日益減退，致用同量抗菌藥物后血藥濃度較青壯年為高，血半衰期也見(jiàn)延長(zhǎng)。因此，新生兒和老年人應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能情況而予調(diào)整，用量以偏小為宜，如能定期監(jiān)測(cè)血中峰、谷濃度則更為妥當(dāng)。孕婦肝臟易遭受藥物的損傷，宜避免采用四環(huán)素類和紅霉素月桂酸鹽（即無(wú)味紅霉素）。氨基糖甙類可進(jìn)入胎兒循環(huán)中，孕婦應(yīng)用后有損及胎兒耳蝸的可能，故應(yīng)慎用或避免使用。
肝功能減退或肝病患者慎用或避免使用四環(huán)素、氯霉素、紅霉素月桂酸鹽、利福霉素類、兩性霉素B等。腎功能減退時(shí)氯霉素、羧芐青霉素、兩性霉素B等宜慎用或減量、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、磺胺藥、頭孢噻啶不宜應(yīng)用。氨基糖甙類、多數(shù)頭孢菌素類、部分青霉素類等在腎功能減退時(shí)的劑量應(yīng)適當(dāng)減少或給藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)；給藥方案應(yīng)盡量做到個(gè)體化，最好能多次測(cè)定血峰、谷濃度，此對(duì)氨基糖甙類抗生素尤為重要。老年患者宜慎用氨基糖甙類。
免疫缺陷者、如粒細(xì)胞減少的白血癥患者，發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，約2/3為革蘭陰性桿菌所引起，其中半數(shù)為對(duì)多種抗菌藥物耐藥的綠膿桿菌、肺市桿菌等，宜按藥敏試驗(yàn)采用殺菌劑，如青霉素類與氨基糖甙類或頭孢菌素類的聯(lián)合，一般二聯(lián)即可。
（七）各種抗菌藥物的合理選用 必須嚴(yán)格掌握各種抗菌藥物的適應(yīng)證。此外，尚須結(jié)合感染輕重、患者一般情況、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物副作用、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能性、藥物價(jià)格及其供應(yīng)情況等選擇適當(dāng)?shù)目咕幬铩?a href="/w/%E8%81%94%E5%90%88%E7%94%A8%E8%8D%AF" title="聯(lián)合用藥">聯(lián)合用藥更需有明確的指征。
1．青霉素類的適應(yīng)證：青霉素G雖是第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的抗生素，但至今仍是很多感染的首選藥物，如致病菌對(duì)之敏感，則極大多數(shù)μ—內(nèi)酰胺類（青霉素類和頭孢菌素類），包括新發(fā)現(xiàn)的品種在內(nèi)，均難與其抗菌活性相匹敵。青霉素G的主要適應(yīng)證為溶血性鏈球菌、肺炎球菌、敏感金葡菌等感染；草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎（常與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用）；以及氣性壞疽、厭氧菌感染、炭疽、梅毒、淋病等。對(duì)磺胺藥耐藥的流腦病例，或暴發(fā)型流腦患者因休克或腎功能損害不宜用磺胺藥時(shí)，均可采用或改用青霉素G。耐青霉素酶的半合成青霉素如異惡唑類青霉素等的主要適應(yīng)證為耐青霉素G金葡菌所致的各種感染。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的廣譜半合成青霉素有氨芐青霉素、羧氨芐青霉素、羧芐青霉素、呋芐青霉素、氧哌嗪青霉素等。氨芐青霉素的主要適應(yīng)證為流感桿菌、奇異變形桿菌、沙門(mén)菌屬、腸球菌及敏感革蘭陰性桿菌所致的各種感染。羧氨芐青霉素的適應(yīng)證同氨芐青霉素，口服吸收較氨芐青霉素為佳，殺菌活性亦較強(qiáng)，應(yīng)用于慢性支氣管炎急性發(fā)作?？色@良好效果，與μ—內(nèi)酰胺酶抑制劑、棒酸（clavulanic acid）合用，療效尤佳。羧芐青霉素的主要適應(yīng)證為綠膿桿菌及變形桿菌、大腸桿菌、流感桿菌、套氧菌等所臻的各種感染。每日用量較大為其主要缺點(diǎn)。呋芐青霉素國(guó)內(nèi)首先用于臨床，其主要適應(yīng)證為綠膿桿菌感染，也可用于大腸桿菌、變形桿菌等感染。氧哌嗪青霉素為新一代廣譜青霉素，其主要適應(yīng)證同羧芐青霉素，其抗綠膿桿菌活性較羧芐青霉素為強(qiáng)，而與呋芐青霉素相似；此外，本品尚可用于大腸桿菌，變形桿菌、肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌等感染。氮卓脒青霉素的主要適應(yīng)證為腸桿菌科，尤其是大腸桿菌所致的各種感染，其活性較氨芐青霉素為強(qiáng)；綠膿桿菌對(duì)本品耐藥；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌基本無(wú)抗菌作用。
2．頭孢菌素類的適應(yīng)證：國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的頭孢菌素屬舊一代的有頭孢噻吩（cephalothin）頭孢氨芐(cephalexin)、頭孢環(huán)已烯(cephradine)、頭孢唑啉(cefazolin)及我國(guó)首創(chuàng)的頭孢硫脒(cefoxitin)。第三代有頭孢氨噻肟(cefotaxime)、頭孢哌酮(cefoperazone)、羥羧酰胺菌素(moxalaxtam)、頭孢三嗪(ceftriaxone)，頭孢他定(頭孢噻甲羧肟，ceftazidinme)等。舊的頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用較強(qiáng)，但對(duì)革蘭陰性菌的活性則遠(yuǎn)不如新的。關(guān)孢硫脒為頭孢菌素中唯一對(duì)腸球菌具較強(qiáng)活性者。新的頭孢菌素具有更廣的抗菌譜，對(duì)頭孢菌素酶有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性則不及舊的。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等的抗菌作用尤強(qiáng)，并有一定量滲入炎癥腦脊液中，對(duì)腎臟基本無(wú)毒性；適用于革蘭陰性桿菌所致之中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥、骨髓炎、醫(yī)源性肺炎等。
3．氨基糖甙類的適應(yīng)癥：國(guó)內(nèi)供全身應(yīng)用的氨基糖甙類有鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素等。鏈霉素的主要適應(yīng)證為結(jié)核病、鼠、兔熱病、草綠色鏈球菌或腸球菌所臻的心內(nèi)膜炎（與青霉素G等合用）、布氏桿菌病（與四環(huán)素等合用）等。慶大霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素為治療革蘭陰性菌感染療效較好的藥物，一般先用前二者，丁胺卡那霉素宜保留供耐藥菌感染者用。慶大霉素的主要適應(yīng)癥為大腸桿菌、肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌等及耐青霉素G金葡菌所致各種感染?？敲顾氐目咕钚圆蝗鐟c大霉素或妥布霉素，對(duì)綠膿桿菌無(wú)作用，應(yīng)用治療劑量時(shí)毒性反應(yīng)較多，現(xiàn)已較少應(yīng)用。新霉素現(xiàn)僅供口服及局部應(yīng)用。
4．四環(huán)素的適應(yīng)癥：由于耐藥菌株的逐年增長(zhǎng)，應(yīng)用范圍已限于立克次體病、布氏桿菌病、支原體肺炎、衣原體感染、軍團(tuán)病、霍亂，以及少數(shù)敏感菌株所臻的各種感染。
5．氯霉素的適應(yīng)癥：主要適應(yīng)癥為傷寒、副傷寒、立克次體病、厭氧菌感染以及敏感菌所臻的腦膜炎。
6．大環(huán)內(nèi)酯類的適應(yīng)證：國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、乙酰螺旋霉素和麥迪霉素，三者均可口服，紅霉素乳糖醛酸鹽并可供靜脈滴注。紅霉素：主要適應(yīng)癥為革蘭陽(yáng)性菌，如金葡菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等所致的各種感染，以及支原體肺炎、軍團(tuán)病、衣原體感染、L型細(xì)菌感染、彎曲菌腸炎、白喉帶菌者等。
7．林可霉素（包括林可霉素和氯林可霉素）的適應(yīng)癥：主要為革蘭陽(yáng)性球菌所致的各種感染，對(duì)金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及各種厭氧菌感染尤有應(yīng)指征。在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切注意患者有無(wú)腹瀉及其大便性狀。
8．利福霉素類的適應(yīng)證：主要為結(jié)核病和金葡菌感染。也可用于其他革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌感染。由于致病菌對(duì)之易產(chǎn)生耐藥性，故需與其他抗菌藥物合作。
9．多粘菌素的適應(yīng)癥：主要為除變形桿菌外的各種革蘭陰性桿菌感染。因其毒性較強(qiáng)，處理上述感染時(shí)宜先采用氨基糖甙類。
10．磺胺藥的適應(yīng)癥：國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的磺胺藥有廿多種，而應(yīng)用較廣者SD、SMZ等?；前匪幣cTMP合用時(shí)抗菌活性增強(qiáng)，抗菌范圍也見(jiàn)增廣。常用者為SMZ—TMP和SD—TMP?；前匪幖捌鋸?fù)方的主要適應(yīng)癥為流腦、菌痢、傷寒、布氏桿菌病、奴卡菌病、鼠疫等（常用其他抗菌藥物合用）以及敏感微生物（溶血性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌、大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌、耐氯喹瘧原蟲(chóng)、卡氏肺孢子蟲(chóng)等）所致的各種感染。
11．喹諾酮類的適應(yīng)癥：吡哌酸的主要適應(yīng)癥為尿路感染和腸道感染。第三代（含氟）喹諾酮亦稱氟喹諾酮有氟哌酸（norfloxacin）氟啶酸(enofloxcin)、氟嗪酸(efloxacin)、丙氟哌酸(ciprofloxacin)、甲氟哌酸(pelfloxacin)等，具抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌(包括耐甲氧苯青霉素金葡菌MRSA)和革蘭陰性菌（包括腸桿菌科、綠膿桿菌、軍團(tuán)菌、流感桿菌、淋球菌等）均有良好抗菌活性等特點(diǎn)，某些品種對(duì)肺炎支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、厭氧菌等亦有抑制作用。適用于呼吸道、尿路、腸道及皮膚軟組織感染，前列腺炎，革蘭陰性菌所致之骨髓炎，膽道感染，婦科感染，性傳播疾病等，尤適用于忌用μ—內(nèi)酰胺類或氨基糖甙類抗生素的患者。
12．其他：萬(wàn)古霉素的主要適應(yīng)癥為金葡菌、腸球菌等所致的心內(nèi)膜炎和敗血癥，本品口服對(duì)難辨梭狀芽胞桿菌所致的偽膜性腸炎有效。磷霉素的主要適應(yīng)癥為金葡菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌等所致的各種感染，由于其毒性低，故可采用較大劑量靜注。多烯類抗生素中，國(guó)內(nèi)常用者有兩性霉素B和制霉菌素兩種，前者主要作靜脈滴注，后者僅供口服或局部應(yīng)用。兩性霉素B是治療深部真菌病的最有效藥物（次選為5-氟胞嘧啶和酮康唑），但其毒性大和療程長(zhǎng)為主要缺點(diǎn)。
（八）應(yīng)選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程各種給藥途徑各有其優(yōu)點(diǎn)和應(yīng)用指征。靜脈給藥不宜用于輕、中度感染。一日量一般宜分～4次均給與，即每6～12小時(shí)給藥一次。劑量過(guò)小過(guò)大均不相宜，過(guò)小起不了治療作用，反可促使細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；過(guò)大易導(dǎo)致更多副作用，其突出例子為青霉素類，不僅浪費(fèi)嚴(yán)重，且可誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。
抗菌藥物一般宜繼續(xù)應(yīng)用至體溫達(dá)正常、癥狀消退后72～98小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎，結(jié)核病等不在此例。如臨床療效不著，急性感染在48～72小時(shí)后應(yīng)考慮改藥或調(diào)整用量。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“抗菌藥物的應(yīng)用原則”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |