小兒狼瘡腎炎
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小兒狼瘡腎炎又稱系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(systemic lupus erythenlatosus nephritis，SLEN)，是指有腎病臨床表現和腎功能異常，或僅在腎活檢時發(fā)現有腎小球腎炎病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種公認的自身免疫性疾病，其病變大多累及數個系統(tǒng)或器官。SLE部分病人以腎外癥狀為主，腎損害輕；另一部病人則以腎損害為主要表現，腎外癥狀不明顯，后者易誤診為原發(fā)性腎小球疾病。
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小兒狼瘡腎炎的病因
(一)發(fā)病原因SLE病因尚未闡明，多數學者認為是有一定遺傳特征的個體，在多種觸發(fā)因素(如感染、理化環(huán)境因素)作用下，發(fā)生免疫紊亂所致的自身免疫性損傷，LN具有明顯的免疫復合物性腎炎特征。
1、遺傳因素：遺傳流行病學資料發(fā)現SLE具有家族聚集傾向，同卵雙生子SLE發(fā)病一致率達25%～70%，明顯高于異卵雙生子(2%～9%)。本病患者近親發(fā)病率也高，國外報道12%SLE患兒近親中患有同類疾病，其他自身免疫性疾病發(fā)病率也高于人群總發(fā)病率。
但大量的遺傳病學研究分析，證實SLE是多基因遺傳，位于第6對染色體中的多個基因位點與發(fā)病有關，尤其是遺傳性補體基因缺陷(C1r，C1s，C2及C4等早期補體成分缺陷)。人類白細胞抗原(HLA)基因(HLA-B8、BWl5、DR2、DR3)、T細胞表面抗原受體(TCR)基因、免疫球蛋白基因等經典免疫應答基因的多態(tài)性也與罹患SLE有關。其中日本人、中國人HLA-DR2位點頻率增高，西歐血統(tǒng)白人HLA-DR2和(或)DR3位點頻率增高，我國南方漢人SLE發(fā)病與DRBl*0301及DQBl*0608有關，美國黑人與DRB1*1503，DQAl*0102和DQBJ*0602有關。但其他人群研究未發(fā)現HLA-Ⅱ類基因與SLE發(fā)病有如此相關性。
進一步研究發(fā)現，某些HLA-Ⅱ類基因位點多態(tài)性與SLE患者產生自身抗體有關，尤其是不同HLA-DQ等位基因所共有的多態(tài)性序列可能導致某種自身抗體的產生。如含高水平dsDNA抗體患者中，96%具有HLA-A-DQBl*0201(與HL，A-DR3和DR7連鎖)，DQBl*0602(與DR2和DRw6連鎖)或DQBl*0302(與HLA-DR4單體型連鎖)等位基因。另一些人發(fā)現抗心磷脂抗體陽性的SLE患者與HLA-DQBl*0301(DQW7)、*0302(DQW8)、*0303(DQW9)、*0602(DQW6)等位基因密切相關。
因此，推測SLE患病基因位于MHC區(qū)域，與HI，A-Ⅰ類、Ⅱ類基因呈連鎖不平衡性。正常情況下補體成分在免疫復合物的固定和有效清除中起著關鍵作用，這些成分因遺傳基因缺陷而缺乏時，將導致免疫復合物在腎臟沉積而得病。
但資料表明補體缺陷在SLE中并不多見，且補體缺陷者腎病變也常不嚴重，臨床表現不典型，累及男孩多，因此它不代表多數SLE的發(fā)病特征，同時表明致SLE的遺傳基因肯定具有多種復雜特征。
2、環(huán)境與感染因素：
(1)紫外線：紫外線被認為是觸發(fā)SLE的病因之一。實驗發(fā)現紫外線(主要是紫外線290～320nm)可誘使皮膚角質細胞產生白細胞介素-1(IL-l)、IL-3、IL-6及腫瘤壞死因子(TNF)；紫外線還可以減弱巨噬細胞對抗原的清除以及抑制T細胞活化；約有1/3的SLE患者對光過敏或紫外線照射后發(fā)病。資料表明紫外線可使細胞內DNA轉化為胸腺嘧啶二聚體，使其抗原性增強，誘生抗DNA抗體。
(2)藥物或化學物質：某些藥物可促使SLE患者光過敏，如磺胺藥、四環(huán)素；有些藥物可誘發(fā)產生自身抗體如普魯卡因胺、肼苯達嗪等；有些香料、染料、染發(fā)水，煙火熏烤食品、菌類也可誘發(fā)SLE。有人認為這藥物或化學物質與細胞核蛋白結合后，發(fā)生抗原性變性，也是引發(fā)機體自身免疫損傷的重要原因。
(3)感染：感染誘發(fā)SLE也研究較多。近年資料發(fā)現人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者可發(fā)生SLE；感染單純性皰疹病毒可引起患者血清Sm抗原濃度升高；SLE患者血清中常見多種病毒抗體滴度增加(如風疹、EB病毒、流感、麻疹等)，尤其是C型RNA病毒。
3、內分泌因素：SLE患者多數為女性，且不論男女患者雌激素水平均增高，雄激素水平降低。推測高水平雌激素可直接作用B細胞，使其活化，導致分泌自身抗體的活化B細胞大量擴增。在實驗動物中發(fā)現雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情減輕。
4、自身組織抗原變異：紫外線照射、藥物、化學物質、病原感染等多種因素均可能破壞自身組織，暴露組織隱蔽抗原或使正常組織抗原結構改變，激發(fā)機體自身免疫損傷。
(二)發(fā)病機制
1、發(fā)病機制：目前有關SLE發(fā)病機制尚無一致結論，多數學者認為發(fā)病環(huán)節(jié)可能是多元性的。較為一致的結論是具有一定遺傳趨向的個體，在某些觸發(fā)因素作用下，發(fā)生以自身組織為靶目標的異常免疫反應。其最終免疫損傷的機制是T細胞功能紊亂，B細胞多克隆活化，自身抗體與自身組織抗原結合后發(fā)生免疫復合物性疾病，LN更具有免疫復合物性炎癥的明顯特征。
(1)T細胞功能紊亂：SLE患兒細胞免疫功能低下，T細胞亞群間失衡，T細胞絕對數減少，主要是T抑制細胞絕對數減少，且其程度與疾病活動性有關。T細胞對B細胞的調控功能異常，致病性B細胞克隆活性增強，自身抗體水平上升。T細胞功能紊亂可能源自細胞內信號傳遞異常，如細胞黏附分子異常，引起細胞間相互識別，黏合，信號傳遞障礙等，可能在SLE發(fā)病機制中具有重要作用。
(2)B細胞多克隆活化：動物實驗研究提示B細胞多克隆活化，誘發(fā)產生過多的致病性抗DNA抗體，大量資料證明SLE患者在活動期有類似B細胞多克隆活化證據，且預示病情嚴重與疾病進展。
(3)免疫復合物致病：研究表明DNA-抗DNA抗體是引起腎臟損害的一對主要抗原抗體復合物(免疫復合物)，除此之外Sm抗原、SSA抗原、腎小球基底膜(GBM)抗原、腎小管基底膜(TBM)抗原與相應的抗體結合形成的免疫復合物，均可能與腎組織損傷有關。且不同抗體的免疫復合物與不同類型腎損害有關；如抗RNP(核糖核蛋白)及Sm抗體陽性時，腎損害者少。但另有研究發(fā)現抗SSA、RNP及Sm抗體陽性時，多為膜性腎病；彌漫增殖性狼瘡腎炎上述抗體陽性率均低或滴度低；高親和力DNA抗體陽性及低補體血癥者多為彌漫增殖性腎炎。除T、B細胞功能紊亂產生大量致病性自身抗體的直接損傷外，免疫復合物是一個重要的致病原因，其主要機制是：
①循環(huán)免疫復合物：抗體與各種抗原在循環(huán)中形成免疫復合物后，經循環(huán)沉積于腎臟，由經典途徑激活補體，吸引中性粒細胞，釋放炎癥介質，引起腎臟損害。
②原位免疫復合物：實驗發(fā)現ssDNA對腎小球基底膜有親和力，經循環(huán)ssDNA先植入腎小球，再吸引循環(huán)中的抗ssDNA抗體與之結合，在原位形成免疫復合物，激活補體，誘生炎癥，這種腎炎常為膜性狼瘡性腎炎。
③抗GBM、抗TBM抗體：這些抗體直接與腎組織(GBM、TBM)反應，引起腎損傷，若發(fā)現免疫熒光在GBM呈線樣IgG沉積，提示狼瘡腎炎因抗腎組織抗體介導而致病。
④免疫復合物清除障礙：正常人可以通過多種途徑清除不斷產生的免疫復合物，其中補體途徑最為重要，SLE患者因C3缺乏或紅細胞膜上C3b受體減少，導致巨噬細胞清除機制減弱，是免疫復合物沉積，致病的重要原因。
2、病理改變：狼瘡腎炎病變既可累及腎小球，也可累及腎小管以及腎血管及間質。其病變程度、范圍、類型因人而異，至今尚缺乏一種完善的病理分類形式。兒童狼瘡腎炎多使用WHO分類法及國際小兒腎臟病科研協作組(ISKDC)分類法。并用Pirani積分法作為補充，且Pirani積分法較病理分型更能反映腎病變的嚴重性和活動性，也能反映狼瘡腎炎的治療效果。
(1)WHO病理分型：括弧中為國際小兒腎臟病科研協作組(ISKDC)分類法。
①WHOⅠ型(ISKDC1a，1b)：本型罕見，為正常腎小球或輕微病變，極少部分患兒免疫熒光或電鏡下可見腎小球有少許沉積物。
②WHOⅡ型(ISKDC2a，2b)：系膜增殖型腎小球腎炎，病變局限于系膜區(qū)，表現為程度不等的系膜細胞和基質增多，系膜區(qū)免疫沉積物陽性，僅有輕度節(jié)段性系膜增生者為2a型，系膜和系膜細胞增生為2b型。本型多表現為輕度血尿或蛋白尿，很少發(fā)生腎功能不全。
③WHOⅢ型(ISKDC3a，3b和4a)：局灶節(jié)段增殖型腎小球腎炎，部分腎小球存在急性或慢性病變，如節(jié)段性細胞增生、細胞壞死、內皮細胞增生、纖維素樣壞死、白細胞浸潤、透明血栓、系膜區(qū)和毛細血管壁見IgG、IgA、Clq、C3、C4、白細胞介素等沉積。約半數以上腎小球正常。臨床上可表現為蛋白尿、血尿，高血壓和輕度腎功能不全，亦可為腎病綜合征。ISKDCAa指50%以上腎小球受累。
④WHOⅣ型(ISKDC5a，5b)：彌漫增生性腎炎、狼瘡腎炎中半數以上是本型，病變廣泛且嚴重，幾乎全部腎小球受累，呈活動性毛細血管內增殖性改變，中性粒細胞滲出，纖維素樣壞死；毛細血管壁顯著增厚，管壁內透明血栓；壞死節(jié)段常見細胞性新月體；嚴重病例呈彌漫性壞死和新月體性腎炎，部分病例呈不同程度腎小球硬化。免疫熒光見所有腎小球、腎小管、包氏囊及球外毛細血管基底膜有各種免疫球蛋白，補體沉積，尤其是內皮下沉積明顯，呈“滿堂亮”現象。不規(guī)則大塊內皮下沉積物使光鏡下見毛細血管襻僵硬，毛細血管基底膜增厚呈“白金耳”現象(wireloops)。本型還存在嚴重的小管間質病變，顯著的單核細胞浸潤，壞死性血管炎。臨床上本型患兒多為重癥、血尿、蛋白尿、高血壓、腎病綜合征、腎功能不全，如不給予積極治療，易進展為終末期腎功能衰竭。
⑤WHOⅤ型(ISKDC6)：膜性腎病，病變似特發(fā)性膜性腎病，表現為毛細血管襻的彌漫性增厚，后期基底膜增厚呈釘突樣表現，但不同的是同時也見一定程度系膜與內皮細胞增生及系膜基質擴張。本型可進一步分為Ⅴa型：與原發(fā)性膜性腎病極似，細胞增生、浸潤不明顯；Ⅴb型：伴彌漫性系膜病變；Ⅴc型：伴局灶節(jié)段性細胞增生，浸潤與硬化；Ⅴd型：伴彌漫增生性病變或新月體形成。a、b亞型較c、d亞型預后好，表明附加病變影響預后。
⑥WHOⅥ型：腎小球硬化型，此型與其他腎小球疾病晚期硬化相似，常伴隨以上各型腎小球病變，如局灶節(jié)段或彌漫增殖性病變。部分人表現為單純腎小球硬化。狼瘡腎炎可以發(fā)生病理類型轉化，如局灶增殖轉化為彌漫性增殖，膜性腎炎轉化為局灶節(jié)段增殖或彌漫增殖，系膜增殖可轉變?yōu)榫衷罟?jié)段增殖等。
(2)腎小管及間質病變：狼瘡腎炎中約50%～70%有腎小管間質病變，常見于彌漫增殖型，也見于局灶型，少見于膜型腎炎，罕見于系膜增生型。病變以小管萎縮，小管基底膜增厚，電子致密物沉積于小管基底膜及間質，嚴重者出現小管壞死。
(3)腎小血管病變：常見以下幾種類型：
①高血壓引起的血管病變常見。
②小葉間動脈及出入球小動脈呈內皮細胞腫脹、破壞，血管內血栓，IgG、C3沉積于血管壁，無炎癥反應。
③壞死性小血管炎，抗中性粒細胞質抗體(ANCA)陽性。
④腎臟血栓微血管病(renalthromboticmicroangiopathy)，在無壞死的基礎上出現腎小動脈及間質毛細血管血栓，繼而發(fā)展為腎小球硬化。
(4)活動性與慢性病變的判斷：腎活檢后可用半定量積分子方法評定病變情況，指導治療。
①公認的活動性指標：有活動性病變者主張積極給予皮質激素，免疫抑制劑治療。如：A、腎小球節(jié)段性壞死。B、腎小球細胞明顯增生。C、基底膜鐵絲圈樣改變。D、內皮下及系膜區(qū)較多電子致密物沉積、核碎片及蘇木素小體。E、細胞新月體。F、腎小血管病變。G、間質廣泛水腫及單核細胞浸潤。
②慢性病變的證據：如腎小球硬化、纖維新月體、腎小管萎縮、腎間質纖維化、腎小囊粘連、腎小血管硬化。成年病人的資料認為這些慢性化指標，對預后的價值，就Ⅳ型病變而言有用，其五年存活率明顯降低，重復腎活體組織檢查動態(tài)觀察意義更大。
(5)Pirani積分法：
①活動性病變：
A、毛細血管內增殖：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
B、白細胞滲出：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
C、核崩解及纖維素樣壞死：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
D、細胞性新月體：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
E、白金耳及透明血栓：(1)少量；(2)中等；(3)重度。
②瘢痕性病變：A、腎小球硬化：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
B、纖維性新月體：(1)25%～50%腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
C、腎小管萎縮：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
D、間質纖維化：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
小兒狼瘡腎炎的癥狀
一、小兒狼瘡腎炎的臨床表現如下：
1、全身性表現：不同患者的全身性表現具有多樣性，80%以上有發(fā)熱的癥狀，熱型多樣，高熱、低熱、間歇或持續(xù)發(fā)熱。均有不同程度食欲不振、乏力和體重下降。
2、肌肉骨骼癥狀：約70%～90%病兒有關節(jié)、肌肉癥狀，如關節(jié)炎、關節(jié)痛，約1/3患兒伴有肌肉疼痛。關節(jié)炎既可呈游走性，也可呈持續(xù)性，但是很少出現關節(jié)破壞和關節(jié)畸形。
3、皮膚黏膜癥狀：70%～80%狼瘡患兒有皮膚黏膜損害的表現，但是僅50%的患者會出現典型的蝶形紅斑。皮疹位于兩頰和鼻梁處，鮮紅色，邊緣清晰，表現為輕度水腫性紅斑，可見毛細血管擴張和鱗屑。當炎癥嚴重的時候可見水皰、痂皮。紅斑消退后一般無瘢痕，無色素沉著。
4、其他皮膚黏膜癥狀：大人出現盤狀紅斑的概率比小兒的大，另外也會出現出血疹、斑疹、網狀青斑、蕁麻疹、紫癜、口腔潰瘍、鼻黏膜潰瘍的情況。患兒日光照射后皮損加重或出現新的皮疹。僅僅大約10%～20%病兒始終無皮疹表現。
5、腎臟癥狀：狼瘡腎炎在SLE中很常見，且是危及遠期生命質量的關鍵因素。狼瘡腎炎臨床表現主要有以下幾種形式。
(1)輕型：無癥狀蛋白尿或(及)血尿，約30%～50%LN患兒表現此型，無水腫、無高血壓，僅表現為輕～中度蛋白尿(常<2、5g/d)和(或)血尿。
(2)慢性腎炎型：起病隱匿、緩慢進展的腎炎綜合征，有不同程度腎功能不全、高血壓。
(3)急性腎炎或急進性腎炎綜合征：其中35%～50%患者有高血壓，不同程度蛋白尿，尿沉渣中有較多紅細胞管型，腎功能不全或衰竭。急性腎炎起病類似鏈球菌感染后急性腎炎。急進性腎炎起病類似其他急進性腎炎，表現為急性進展的少尿性急性腎功能衰竭。但這兩種起病方式在LN中均少見。
(4)腎病綜合征：此型約占LN總數的40%，臨床上可表現為單純性腎病綜合征或腎病綜合征伴明顯腎炎綜合征。
(5)腎小管損害型：腎小管酸中毒伴腎鈣化、結石、尿鎂丟失，LN病人中約44%有不同程度腎小管功能損害。臨床類型間也可轉變，當血尿、蛋白尿、腎功能減退、高血壓加重時，均提示臨床類型或病理類型發(fā)生轉變，預后不良。本病診斷標準大多參考美國風濕病學會1982年提出的診斷條件，在11項標準中符合4項或以上即可診斷本病。國內成人多中心試用該標準特異性為96、4%，敏感性為93、1%，主要漏診的是早期、輕型、不典型病例。中華風濕病協會1987年提出的標準增加了低補體C3、皮膚狼瘡帶試驗及腎活檢特征后，其診斷特異性為93、6%，敏感性提高到97、5%，并可早期發(fā)現以原發(fā)性腎病綜合征起病的患者。
6、漿膜炎：30%患兒出現多漿膜炎，如無菌性胸膜炎、腹膜炎、急性狼瘡性肺炎及肺出血。上述病變可表現為急性發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸腔積液;腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹水癥，若發(fā)生腸道壞死、穿孔，需外科治療;嚴重肺出血可迅速死亡。
7、其他系統(tǒng)伴發(fā)的癥狀：
(1)血液系統(tǒng)癥狀：多有不同程度貧血，50%患兒外周血白細胞數減少，15%～30%患兒血小板減少，少數病兒以血小板減少為首發(fā)癥狀。
(2)神經系統(tǒng)癥狀：狼瘡腦炎是SLE嚴重的并發(fā)癥，相對發(fā)生率約30%(20%～50%)，有5%患兒以神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，表現為彌漫性腦功能障礙(意識、定向障礙，智能、記憶力下降，精神異常等)或局限性腦功能障礙，如癲癇、腦血管意外，偏癱、失語。周圍神經病變少見，表現為多發(fā)性周圍神經炎。
(3)心血管癥狀：可見心包炎、心肌炎、全心炎及各種小血管炎，雷諾現象在兒科少見。近年已開始注意有病兒發(fā)生冠狀動脈炎及心肌梗死的病例。
8、其他癥狀：有肝臟腫大(75%)、肝功異常、脾腫大(25%)。淺表淋巴結腫大(約50%)。可出現鞏膜炎、虹膜炎、視網膜炎等眼部癥狀。
二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準(美國風濕病學會修訂，1982)：
1、頰部紅斑：遍及顴部的扇平或高出皮膚的固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位。
2、盤狀紅斑：隆起紅斑上覆有角質性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性瘢痕。
3、光敏感：日光照射引起皮膚過敏。
5、關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或2個以上的周圍關節(jié)，特征為關節(jié)的腫、痛或滲液。
6、漿膜炎：①胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜積液;②心包炎：心電圖異常，心包磨擦音或心包積液。
7、腎臟病變：①蛋白尿>0、5g/d或>;②細胞管型：可為紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型。
8、神經系統(tǒng)異常：①抽搐：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致;②精神病：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致。
9、血液學異常：①溶血性貧血伴網織細胞增多;或②白細胞減少<4×109/L，至少2次;或③淋巴細胞減少<1500/μl，至少2次;或④血小板減少<100×109/L(除外藥物影響)。
10、免疫學異常：①LE細胞陽性;或②抗dsDNA抗體陽性;或③抗Sm抗體陽性;或④梅毒血清試驗假陽性免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈斢谠摲ǖ钠渌囼灥味犬惓＃懦幬镎T導的“狼瘡綜合征”。
11、抗核抗體：免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈斢谠摲ǖ钠渌囼灥味犬惓?，排除藥物誘導的“狼瘡綜合征”。
小兒狼瘡腎炎的診斷
小兒狼瘡腎炎的檢查化驗
一、實驗室檢查
1、尿常規(guī)檢查：蛋白尿、血尿及細胞、蛋白管型常見。
2、血常規(guī)檢查：大多有不同程度貧血，部分人白細胞減少，血小板減少，90%以上患者血沉明顯增快，血白蛋白降低，球蛋白升高，以球蛋白升高為主，但若有重度蛋白尿，球蛋白絕對值也降低。
3、免疫學檢查
(1)抗Sm抗體：約25%～40%病人抗Sm抗體陽性，但其特異性可達99%。
(2)抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體：直接檢測dsDNA抗體陽性率為50%～80%，但特異性大于90%，且往往提示有腎臟損害，偶見于干燥綜合征、類風濕性關節(jié)炎及活動性肝炎。
(3)抗核抗體(antinuclearantibodies，ANAAs)：若免疫熒光分析ANA呈周邊型對SLE診斷最有意義，提示dsDNA抗體陽性，該抗體對SLE有高度特異性，且與疾病活動性相關。
(4)其他自身抗體：抗單鏈DNA(ssDNA)抗體，陽性率高，特異性不強，26%～45%病人抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性，但特異性不高。抗干燥綜合征(SS)A、B抗體敏感性、特異性均差。有壞死性血管炎時抗中性粒細胞質抗體(ANCA)陽性，抗心磷脂抗體陽性病例常見病情呈復發(fā)性，多發(fā)性動、靜脈栓塞，血小板減少及流產。
(5)補體：C1q、C3、C4、CH50在SLE活動期常降低。
(6)循環(huán)免疫復合物陽性。
4、狼瘡細胞(lupuserythematosuscell，LEC)：LEC在SLE病人中陽性率可達60%～85%，但也可見于其他結締組織病。
5、狼瘡帶試驗：取材于暴露在陽光下的正常皮膚，用直接免疫熒光檢測表皮與真皮連接處，可見一條IgG和C3沉積的熒光帶，80%活動期SLE病人陽性，其他自身免疫性疾病也可呈陽性。
6、腎臟穿刺檢查：對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的確診率達100%，即使臨床上沒有出現腎臟異常，但腎臟活體組織檢查也會發(fā)現異常。
7、其他檢查：如肝、肺、胃腸、周圍神經、肌肉、滑膜等活體組織檢查均有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的鑒別診斷。
二、輔助檢查
1、心電圖：有心肌病變，肺動脈高壓病變，心包炎或電解質失調時，心電圖有相應的異常改變。
2、放射線檢查：(1)X線：可檢查出系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心包炎，胸膜炎，肺炎，肺部感染，肺出血，關節(jié)炎。(2)CT掃描和磁共振檢查：對神經系統(tǒng)、心、肺、縱隔、腹部、盆腔、脊柱關節(jié)病變均有診斷或鑒別診斷價值。
3、超聲波檢查：超聲波對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的漿膜炎、心肌炎、肝、脾、淋巴結腫大，膽囊、胰腺、腎臟，泌尿道、子宮、前列腺病變均有指導意義，也可做血管炎的檢查。
小兒狼瘡腎炎的鑒別診斷
鑒別診斷注意與其他風濕性疾病，如幼年類風濕性關節(jié)炎全身型、多關節(jié)型、皮肌炎、硬皮癥、混合性結締組織病、多發(fā)性血管炎等鑒別。本病也易與各類腎病、心臟病、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、組織細胞增多癥、慢性活動性肝炎及神經系統(tǒng)疾病混淆，注意鑒別。
幼年類風濕性關節(jié)炎：幼年類風濕性關節(jié)炎是小兒時期一種常見的結締組織病，以慢性關節(jié)炎為其主要特征，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關節(jié)、皮膚、肌肉、肝、脾、淋巴結。
皮肌炎：皮肌炎(dermatomyositis，DM)又稱皮膚異色性皮肌炎(poikilodermatomyositis)，屬自身免疫性結締組織疾病之一，是一種主要累及橫紋肌，呈以淋巴細胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有多種皮膚損害，也可伴發(fā)各種內臟損害。多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)系指本組疾患而無皮膚損害者。根據患者對稱性近端肌肉乏力、疼痛和觸痛，伴同特征性皮膚損害如以眶周為中心的紫紅色浮腫性斑，Gottron氏征和甲根皺襞僵直擴張性毛細血管性紅斑，一般診斷不難，再結合血清肌漿酶和CPK、LDH、AST、ALT和醛縮酶的增高，24小時尿肌酸排出量增加，必要時結合肌電圖的改變和病變肌肉的活組織檢查，可以確診本病。
硬皮癥：出現雷諾氏現象(即在干冷天氣時，肢體末端會變得蒼白，而當血管重新暢通時反而會變紅)及皮膚變硬、增厚。
小兒狼瘡腎炎的并發(fā)癥
小兒狼瘡腎炎常伴發(fā)腎功能衰竭、高血壓、癲癇、偏癱、腦血管意外、多發(fā)性周圍神經炎、視網膜炎、腹膜炎、胸膜炎、肺炎、肺出血、腸道壞死穿孔、心包炎，心肌炎等等。
腎功能衰竭：表現為少尿(尿量<400mL/d)或無尿(尿量<50mL/d)、電解質和酸堿平衡失調以及急驟發(fā)生的尿毒癥，亦有呈非少尿型者(尿量>1000mL/d)。處理及時、恰當，腎功能可恢復。
高血壓：高血壓：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。
癲癇：癲癇是多種原因引起腦部神經元群陣發(fā)性異常放電所致的發(fā)作性運動、感覺、意識、精神、植物神經功能異常的一種疾病。臨床表現為：全身強直-陣攣發(fā)作(大發(fā)作)：突然意識喪失，繼之先強直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數十秒或數分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進入昏睡狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、煩躁、疲乏，對發(fā)作過程不能回憶。若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，常危及生命。
視網膜炎：視網膜炎引視網膜炎以視網膜組織水腫、滲出和出血為主，引起不同程度的視力減退；一般繼發(fā)于脈絡膜炎，導致脈絡膜視網膜炎癥。眼觀癥狀不明顯，主要表現為視力減退，甚至失明。
腹膜炎：腹膜炎是腹腔壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥，可由細菌、化學、物理損傷等引起。早期癥狀為腹膜刺激癥狀如(腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收，主要表現為全身感染中毒癥狀。
胸膜炎：胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。 胸膜炎是致病因素(通常為病毒或細菌)刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內可有液體積聚(滲出性胸膜炎)或無液體積聚(干性胸膜炎)。炎癥消退后，胸膜可恢復至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。
肺炎：肺出血：肺出血：最重要的表現為咯血，約49%的患者咯血為首發(fā)癥狀，從咯血絲至大咯血不等，重癥(尤其吸煙者)大咯血不止，甚至窒息死亡?；颊叨喟?a href="/w/%E6%B0%94%E4%BF%83" title="氣促">氣促、咳嗽、氣喘、呼吸困難，有時有胸痛癥狀，肺部叩診呈濁音，聽診可聞濕啰音，肺CO攝取率(Kco)為早期而敏感的肺功能改變指示。
心包炎：心臟外面有臟層和壁層兩層心包膜，如它們發(fā)生炎癥改變即為心包炎，可使心臟受壓而舒張受限制。患者可有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咽痛，或嘔吐、腹瀉。心包很快滲出大量積液時可發(fā)生急性心臟填塞癥狀，患者胸痛、呼吸困難、紫紺、面色蒼白，甚至休克。還可有腹水，肝腫大等癥。
心肌炎：心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性的炎性病變。近年來病毒性心肌炎的相對發(fā)病率不斷增加。病情輕重不同，表現差異很大，嬰幼兒病情多較重，成年人多較輕，輕者可無明顯病狀，重者可并發(fā)嚴重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亞急性期心肌炎病的前驅癥狀，病人可有發(fā)熱、疲乏、多汗、心慌、氣急、心前區(qū)悶痛等。檢查可見期前收縮、傳導阻滯等心律失常。谷草轉氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心電圖、X線檢查有助于診斷。治療包括靜養(yǎng)，改進心肌營養(yǎng)、控制心功能不全與糾正心律失常，防止繼發(fā)感染等。
小兒狼瘡腎炎的預防和治療方法
狼瘡性腎炎的防治不容忽視，因為腎損害長期發(fā)展會導致腎功能衰竭。建議患者和主管大夫在狼瘡性腎炎防治上相互協作，相互配合，做好溝通。狼瘡性腎炎患者應積極與醫(yī)生配合，醫(yī)生應科學地安排患者日常生活、工作和學習要則。這是狼瘡性腎炎患者心情舒暢地完成治療的有利條件。
在狼瘡性腎炎防治中，具體有以下原則可供借鑒：
有日光過敏者，應避免日光曝曬。與藥物反應有關者，應去除藥物因素，青霉素、磺胺藥等，不適合則應避免再用。同時應注意天氣變化，隨氣溫波動，隨時加減衣被，預防可能發(fā)生的各種感染。與其它腎臟病一樣，狼瘡性腎炎合理進行飲食調理非常重要。一般說來，狼瘡性腎炎如何防治與規(guī)范飲食密切相關。紅斑狼瘡患者應避免辛辣刺激性食品及海味、螃蟹等發(fā)物。其中水腫嚴重者，應限制食鹽，有腎病綜合征表現，尿中大量蛋白丟失者，應補充優(yōu)質蛋白，可適當加用鯉魚湯、鯽魚湯及牛，奶、雞蛋等;腎功能不全進行性加重者，則又當以優(yōu)質低蛋白飲食為原則，應注意補充多種維生素、纖維素和微量元素。除此之外，還要調整好自我，使機體中正氣長存，則可防病御邪，預防疾病復發(fā)，提高生存質量，在調整過程中要注意加強體育鍛煉，調整好睡眠，注意勞逸結合。
狼瘡性腎炎如何防治，還有日常的運動相關。體育療法可通過肌肉活動和外界環(huán)境的影響對人體有一系列良好的生理、生化等調節(jié)作用，對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可以維持和改變機體功能，從而起到健身與防治的作用。當人體患病后體質衰弱，功能低下，肢體功能障礙，某一系統(tǒng)、器官、組織或肢體功能遭到破壞，體育鍛煉可以促進其相關組織功能的代償作用，正常功能得到維持，低下的功能得到恢復，機體的組織結構隨之得以修復與維持。狼瘡性腎炎使病人活動能力明顯降低，造成平衡失調，直接影響神經系統(tǒng)和某些臟器的功能，結果形成惡性循環(huán)，進一步降低了機體的功能。體育療法通過肌肉活動，加強機體本身感受刺激，傳入大腦，調節(jié)其功能，其重要作用在于提高中樞神經系統(tǒng)的興奮與抑制的調節(jié)作用，從而改善了神經系統(tǒng)對各個系統(tǒng)和器官的活動的調節(jié)功能，使人體對外界環(huán)境的適應性和抵抗力增強。常用的體育療法有步行、慢跑、形體操、甩手操、關節(jié)操及一些器械運動等，應當根據病情，因人而異，制定出不同活動強度，活動時間的運動處方。
小兒狼瘡腎炎的中醫(yī)治療
狼瘡性腎炎的治療中醫(yī)主要在一下幾方面發(fā)揮其優(yōu)勢：
1、促進狼瘡性腎炎的緩解。在狼瘡的活動期，患者有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)疼痛、浮腫、或胸腹水、大量蛋白尿和血尿，血白細胞降低，血沉明顯升高等臨床表現，這時一般需要足量的激素和免疫抑制劑的治療，控制狼瘡的活動。同時，可以進行中醫(yī)的辨證論治，中醫(yī)認為此時的病機以熱毒熾盛、瘀血阻絡為主，治療應清熱解毒、活血通絡。采用中西醫(yī)結合的方法進行治療，可以更有效的控制患者的癥狀，使活動期的狼瘡性腎炎更容易獲得病情的緩解。
2、減輕激素和免疫抑制劑的副作用，改善患者生活質量。狼瘡性腎炎在使用激素和免疫抑制劑的過程中會發(fā)生多種毒副作用，包括醫(yī)源性庫欣綜合征面容和體態(tài)、創(chuàng)口愈合不良、月經紊亂、骨質疏松、精神癥狀、骨髓抑制、繼發(fā)各種感染等等。在此過程中與中藥的配合使用則可顯著減輕這些毒副作用，改善患者的癥狀，提高患者的生活質量。
根據臨床觀察糖皮質激素相當于中醫(yī)的陽剛之品，容易導致患者陰津虧虛，病人會出現陰虛火旺的表現，癥見手足心熱、口干咽燥、腰酸腰痛、頭暈耳鳴、舌紅少苔等。故在大量使用激素時應用滋陰清熱的中藥可抑制激素的陽剛之性,減少激素的副作用。隨著激素的減量，患者又可能表現為中醫(yī)的陽氣虛衰之證，出現倦怠乏力、食欲不振、腹瀉便溏，惡寒肢冷、腰膝酸軟，容易感冒等表現。應用健脾補氣、或溫陽補腎的中藥則可以改善患者的癥狀，減少激素撤減過程中的病情反復，鞏固治療效果。
3、減少狼瘡性腎炎的復發(fā)。狼瘡性腎炎容易復發(fā)，許多病人在過度勞累、因抵抗力下降而發(fā)生感染等誘因作用下，病情反復，狼瘡再次活動。因而防止狼瘡的復發(fā)是改善狼瘡性腎炎患者預后的關鍵。在激素減量或維持治療的過程中，根據中醫(yī)的辨證進行中藥調理。如患者有腰酸腿軟，頭暈眼花，口干咽燥，舌紅少苔，脈沉細等肝腎陰虛之證，用二至丸合六味地黃湯加減以滋養(yǎng)肝腎。若患者表現為疲乏神倦，動則汗出，食欲不振，反復感冒，屬于肺脾氣虛，用四君子湯合玉屏風散為主調理等。通過中醫(yī)中藥調節(jié)患者的免疫功能，增強患者的抵抗力，可以減少狼瘡性腎炎的復發(fā)，從而改善患者的預后。
總之，對于狼瘡性腎炎采用中西醫(yī)結合的方法進行治療，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，可以提高療效，改善疾病的預后。求治于中醫(yī)而拒絕西藥治療不可取，而否認中醫(yī)中藥的作用也是武斷的。
小兒狼瘡腎炎的西醫(yī)治療
(一)治療
治療需要因人而異，需要強調個體性，特別是要注意心、腎、神經系統(tǒng)并發(fā)癥的及時干預治療，充分考慮藥物治療的利弊、得失后確定近期、遠期的治療方案并認真評價治療風險與效益，讓病兒監(jiān)護人充分知曉。
1、一般治療：急性期、活動期，重癥均強調休息、加強營養(yǎng)、避免日曬，靜止期逐步恢復活動、上學。服免疫抑制劑期間盡量不到公共場所，減少感染機會，若發(fā)生感染應積極治療，要避免使用誘發(fā)狼瘡和腎損害的常用藥物(磺胺、肼屈嗪、普魯卡因胺、對氨水楊酸、青霉素、氨基糖苷類藥物)；局部皮損若無繼發(fā)感染，可涂潑尼松軟膏。
2、抗凝劑：狼瘡腎炎病人多呈高凝狀態(tài)，尤其是使用腎上腺皮質激素之后，血小板聚集力增強，血纖維蛋白原升高，不但可發(fā)生腎小球毛細血管血栓，還易并發(fā)腎靜脈等大血管血栓，應予抗凝治療。嚴重彌漫增殖型LN可用肝素100U/kg，或蝮蛇抗栓酶0、01U/kg，<0、25U/次，1～2次/d，靜滴，或口服雙嘧達莫(潘生丁)3～8mg/(kg.d)。有肯定血栓形成者可用尿激酶每次～600U/(kg.次)，溶于葡萄糖水200ml中靜滴，1次/d，14天一療程。
3、免疫抑制劑
(1)細胞毒類藥物：很多觀察均認為皮質激素聯合細胞毒類藥物治療狼瘡腎炎，療效遠較單用皮質激素或單用細胞毒類藥物好。聯合用藥還可大大減少皮質激素的用藥量，提高療效。常用的細胞毒類藥物有環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、氮芥。其中以環(huán)磷酰胺(CTX)使用最廣泛，療效最好。環(huán)磷酰胺(CTX)主要作用于S期，對整個細胞周期均有作用，能有效抑制抗體產生，抗細胞毒、抗炎癥介質作用也很明顯，其免疫抑制效應強烈而持久。皮質激素聯合環(huán)磷酰胺(CTX)［2～2、5mg/(kg.d)］對保存腎功能有明顯作用。近年資料表明環(huán)磷酰胺(CTX)大劑量沖擊用藥，較口服環(huán)磷酰胺(CTX)不良反應更少，腎臟保護效果更好。環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊方案尚未成熟，最積極的方案是每次～12mg/kg，1次/d，連用2天1療程，總量<1g/療程，至少間隔2周用1療程，連用6療程后改為3月療程，維持2年；也有每月療程，連用6月后停藥的半年方案以及每月1次連用6月，再3月1次維持2年的長療程治療方案。1992年NIH研究小組報告的前瞻性研究結果認為，長療程較半年療程在保護腎功能方面療效更好，只有10%病人進入終末期腎衰。環(huán)磷酰胺(CTX)大劑量沖擊治療應注意消化道副反應和采取水化措施［60～80ml/(kg.d)或2000ml/m2電解質平衡液持續(xù)靜滴］，防止出血性膀胱炎。目前尚無資料確切證明口服方案與沖擊方案對性腺影響的大小。
(2)糖皮質激素：是治療SLE基本藥物，主要作用于G0期淋巴細胞，有強烈抗炎作用。常用量為潑尼松1～2mg/(kg.d)，總量<60mg/d，3次/d，口服，病情緩解、實驗室檢查基本正常后改為隔天頓服，病情穩(wěn)定后可以減至小劑量(0、5～1mg/kg，隔天)長期用藥，維持療效。臨床發(fā)現多數狼瘡腎炎患兒單用潑尼松治療無效，尤其是Ⅳ型狼瘡腎炎、急進性狼瘡腎炎腎上腺皮質激素治療更不敏感。甲潑尼龍沖擊治療，每次～30mg/kg，總量<1g/次，1次/d，3次療程，間隔1～2周可重復一療程，共2～3療程后用中、小劑量潑尼松維持治療，可使部分狼瘡腎炎患兒迅速緩解，腎功能較快好轉。糖皮質激素長期使用，易發(fā)生條件致病菌感染、骨質疏松、高血壓、水電解質紊亂、精神病、消化道出血等多種毒副作用。
(3)硫唑嘌呤：每天2、5mg/kg治療嚴重彌漫增殖型LN，可減少皮質激素用量，與皮質激素聯合口服環(huán)磷酰胺(CTX)效果相同。甲潑尼龍沖擊治療后可用小劑量潑尼松及硫唑嘌呤維持治療。
(4)苯丁酸氮芥：0、2mg/(kg.d)分3次口服，療程2～3月，其對性腺的不良反應與致癌作用并不比環(huán)磷酰胺(CTX)小。
(5)環(huán)孢素：選擇性作用于輔助性T細胞，間接抑制B細胞產生抗體，但毒副作用大，尤其是腎臟的毒副作用。一般僅在環(huán)磷酰胺(CTX)不能使病情緩解者選用環(huán)孢素；急性期用藥5～7mg/(kg.d)，維持用藥4mg/(kg.d)，可作為激素、細胞毒類、抗凝劑三聯用藥的候選藥物之一。
4、血漿置換：可清除部分致病性抗體、抗原及免疫復合物，但價格昂貴，多用于對其他治療無反應的嚴重LN患兒，對狼瘡腦患兒效果較好。也有人主張在急進性LN患兒給甲潑尼龍沖擊治療同時給予血漿置換療法，每天置換2～4L，連續(xù)3天。
5、靜脈注射用人血丙種球蛋白(MG)：IVIG對部分狼瘡患兒有一定療效、可抑制B細胞產生抗體，可改變抗體、抗原比例，使免疫復合物易于清除?？墒共糠汁h(huán)磷酰胺(CTX)耐藥的患兒病情緩解。
6、全身淋巴結X線照射：有報告用X線照射全身淋巴結(20Gy/4～6周)，可使部分病人取得一定療效，肌酐清除率好轉，dsDNA抗體減少，甚或停用潑尼松。
7、抗CIM單克隆抗體：可使T細胞數下降，B細胞抑制，蛋白尿減少，血漿蛋白升高。
(二)預后
早年LN患兒多死于尿毒癥，病死率達60%～80%，近年因正確診斷，分型及診療手段改變，其病死率已下降至18、9%～25、4%。
下列因素可能影響預后：
1、臨床表現：持續(xù)大量蛋白尿、血尿、高血壓、貧血、血肌酐水平已升高者預后不良，反復感染也影響預后。
2、病理類型：Ⅰ、Ⅱ型一般不發(fā)展為終末期腎，預后不良者多死于并發(fā)癥；Ⅲ型可能發(fā)展成慢性腎功能衰竭，但5年存活率仍達75、8%。Ⅳ型病情危重，預后不良，但及時正確治療5年生存率可從25%提高到80%。Ⅴ型若有附加增生性病變(c、d亞型)預后不良，與Ⅳ型相似。公認有大量內皮下電子致密物沉著、合并血管病變、腎功能惡化需替代治療者預后惡劣。
3、其他：家長、病兒對治療目標的理解和支持以及環(huán)境因素也同樣影響預后。
小兒狼瘡腎炎的護理
預防紅斑狼瘡性腎炎復發(fā)。預防復發(fā)的主要措施：
1、早期明確診斷，及時正確治療，長期定期隨訪，根據病情變化，調整用藥劑量。
2、避免誘發(fā)因素
(1)日光曝曬、紫外線照射。
(2)寒冷刺激可導致本病復發(fā)，避免寒冷刺激，以防受涼。
(3)有的藥物與發(fā)病明顯有關，如青霉素、磺胺類、保泰松、肼屈嗪(肼苯噠嗪)、普魯卡因胺、氯丙嗪、苯妥英鈉、異煙肼、口服避孕藥等，可使處于緩解期的紅斑狼瘡患者進入活動期和實驗室改變。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠有互相不利影響，如胎兒異常、流產、早產或死胎。反之，妊娠可使患者在懷孕末3個月和產后數月內病情加重或復發(fā)。
3、及時抓住復發(fā)的早期征兆 如原有的癥狀關節(jié)痛、發(fā)熱、乏力等重新出現應及早就診，進行必要的檢查，如有活動應及時采取措施，及早進行藥物治療和給予中藥治療。
4、食物宜清淡、易消化，不宜過食油膩厚味之物；合理采用補益精血的食物，如魚、肉、蛋、鮮果等，有益于本病的治療、康復。病情穩(wěn)定期間，適當參加體育活動，以增強體質。
5、進行心理治療 保持良好情緒對疾病的轉歸非常重要。保持良好的情緒狀態(tài)，維持免疫功能的相對穩(wěn)定，是避免復發(fā)，早日康復的重要保證。
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